急性腹痛、急性胸痛（可編輯）

急性腹痛北大醫(yī)院急診科急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見(jiàn)的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息何謂腹痛綜合全面的分析起病情況有無(wú)先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無(wú)轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜回腸中上腹/臍周膽道病變右肩背部放射胰腺炎左腰部放射腎絞痛會(huì)陰放射腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。伴隨情況惡心、嘔吐反射性?xún)?nèi)臟神經(jīng)受刺激所致闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過(guò)障礙嘔吐較晚較重腸梗阻腹痛后停止排便排氣機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重腸炎或痢疾腹痛伴血便絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病栓塞或血栓形成伴隨情況小兒果醬樣便腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴隨情況伴休克急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水化膿性腹膜炎即往史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)既往有否引起急性腹痛病史，有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)腹型過(guò)敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜刺激征，喜按做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺(jué)腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無(wú)中毒血象。急診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。可有腹膜刺激征腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯及肝濁音界縮小或消失。可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎無(wú)誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無(wú)肌痙攣急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見(jiàn)，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，MURPHY征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見(jiàn)淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性（出血壞死）胃、十二指腸穿孔中年男性多見(jiàn)，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音，腸鳴音消失分三階段化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期異位妊娠破裂見(jiàn)于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開(kāi)始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無(wú)關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療小時(shí)后癥狀消逝,外科則癥狀繼續(xù)存在腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見(jiàn)，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門(mén)靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過(guò)去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無(wú)肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱缺血性腸病老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后12小時(shí)出現(xiàn)腹痛。急性右心衰肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)女30前晚吃餃子后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重，6小時(shí)候就診外院，查白細(xì)胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小時(shí)來(lái)診，痛苦病容，屈曲位，劍下壓痛，腹軟、無(wú)發(fā)熱、33小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，但腹痛減輕例2男35腹痛2小時(shí)來(lái)診、惡心、無(wú)發(fā)熱，即往胃病史WBC高，劍下壓痛，血尿淀粉酶初診急性胃炎，治療后腹痛減輕，回家，第二天仍腹痛來(lái)診，繼續(xù)用藥對(duì)癥處理，痛發(fā)展到全腹，腹肌緊張，呈板狀外科會(huì)診消化道穿孔手術(shù)未見(jiàn)異常例3女29頭暈、胸悶1小時(shí)來(lái)診，查體血壓低、面色正常