外科常見(jiàn)引流管的應(yīng)用及護(hù)理 (1).ppt

1、,腹部外科常見(jiàn)引流管及導(dǎo)管的應(yīng)用和護(hù)理,2016-03-24,外科引流,定義 將器官、體腔或組織間液排出體外或引離原處的方法 目的 排除膿腫或其它化膿性病變的膿液或壞死組織 預(yù)防血液、滲出液或消化液在體腔內(nèi)蓄積，預(yù) 防繼發(fā)感染、組織損害 促使手術(shù)野死腔縮小或閉合 解除膽道、消化道的梗阻癥狀,外科引流,引流管在外科應(yīng)用比較普遍，不少病人術(shù)后身上有數(shù)根或數(shù)種引流管 了解各種引流管的作用,并合理應(yīng)用對(duì)于病情的了解及患者的恢復(fù)意義重大,胃腸減壓管,置管適應(yīng)癥(一般） 腸梗阻 幽門梗阻 急性胃擴(kuò)張 腹部手術(shù)后 急性胰腺炎 上消化道出血,胃腸減壓管,另 胃腸道手術(shù)前放置胃管，術(shù)中持續(xù)負(fù)壓吸引，保證胃腸道空

2、虛，防止誤吸，使胃腸吻合口愈合良好，減少并發(fā)癥。,經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管,置管適應(yīng)癥 腸梗阻下胃管無(wú)效的情況下，一般是完全梗阻或低位梗阻（小腸擴(kuò)張明顯，直徑cm) 單純性粘連性腸梗阻，尤其是術(shù)后早期的腸梗阻。 腸管內(nèi)支撐、內(nèi)排列腸管，預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生。 對(duì)小腸梗阻部位行X線造影。,方法 經(jīng)十二指腸鏡在X線下置管,腹腔引流管,種類 煙卷引流 膠管引流 雙套管負(fù)壓引流,被動(dòng)引流,主動(dòng)引流,煙卷引流,是過(guò)去最常用的一種腹腔引流，利用虹吸作用和 腹內(nèi)外壓力差達(dá)到引流目的 護(hù)理： 置煙卷后12天內(nèi)引流液較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料 注意觀察引流液量及性質(zhì) 引流條在皮外至少留23cm，并用別針固定 一般在術(shù)后3天左右

3、撥除 超過(guò)3天往往引流不暢，如需引流需更換膠管引流,腹腔引流管,膠管引流,適應(yīng)于引流深部創(chuàng)面，如 肝葉切除術(shù)后，膽囊切除術(shù)后，脾臟切除術(shù)后，急性出血壞死性胰腺炎術(shù)后等，是目前應(yīng)用最為普遍的一種創(chuàng)面引流方式,腹腔引流管,膠管引流,護(hù)理 保持引流管通暢。 外接無(wú)菌引流袋或負(fù)壓引流盒。 注意引流液量及性質(zhì)。 妥善固定引流管，防滑脫。 撥管時(shí)間根據(jù)病情決定，短者23天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。,腹腔引流管,雙套管負(fù)壓引流,適應(yīng)于引流量多，需長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸引的傷口和胃腸道瘺，一般內(nèi)管接負(fù)壓吸引，外管為通氣管,腹腔引流管,雙套管負(fù)壓引流,護(hù)理： 通氣管需空氣凈化過(guò)濾 保持引流管通暢 應(yīng)選擇質(zhì)地軟、刺激性小的引流管，術(shù)

4、中放置時(shí)應(yīng)遠(yuǎn) 離吻合口，不要壓迫腸管，否則易引起腸瘺 注意引流液量及性質(zhì) 壓力不應(yīng)過(guò)大，否則易造成組織出血或被大網(wǎng)膜堵塞,腹腔引流管,腹腔臟器內(nèi)引流,T管,用于膽總管探查術(shù)后，有引流膽汁、支撐膽管及膽道減壓作用 T管應(yīng)垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫,腹腔臟器內(nèi)引流,T管,觀察膽汁的量、顏色及性狀。術(shù)后12天內(nèi)，由于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢復(fù)，引流量漸增多，可達(dá)4001000ml甚至更多，持續(xù)23天后漸減少，若長(zhǎng)時(shí)間不減少，則考慮膽總管下端有梗阻可能,腹腔臟器內(nèi)引流,T管,如有膽道出血，可局部經(jīng)T管注入去甲腎上腺素冰鹽水溶液（鹽水100ml內(nèi)加去甲腎

5、上腺素8mg），注入后夾管半小時(shí)或注入其它止血藥物如血凝酶等。（上述方法同樣適用于鼻膽管發(fā)現(xiàn)膽道出血） T管阻塞的常見(jiàn)原因?yàn)榻Y(jié)石、蛔蟲、血塊及壞死組織等，可用抗菌素生理鹽水沖洗，但壓力不宜過(guò)大,腹腔臟器內(nèi)引流,T管,撥管時(shí)間：術(shù)后4-8周左右，對(duì)于復(fù)雜膽道手術(shù)，可留置13月或更長(zhǎng)時(shí)間 撥管指征：持續(xù)閉管2448小時(shí)，無(wú)不適（無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸）可撥管,有條件者應(yīng)常規(guī)行T管造影或膽道鏡檢查，證實(shí)膽總管通暢后再撥管,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage ，PTCD）,目的：引流膽汁，迅速解除膽

6、道急性梗阻，降低膽道內(nèi)壓力，改善肝功能，減少毒素吸收。這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，提高手術(shù)安全性。,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）,適應(yīng)癥 1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。 2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。 3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。 4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。 5.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）

7、,引流方法 在CT或B超引導(dǎo)下，操作者先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個(gè)側(cè)孔的引流管置入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽道內(nèi)壓力、緩解黃疸。,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）,穿刺肝內(nèi)膽管,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）,術(shù)后護(hù)理 臥床休息24小時(shí)，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸 保持引流管固定、通暢，防止脫落 觀察引流量、顏色、性質(zhì) 如引流不暢，導(dǎo)管阻塞，應(yīng)查找原因,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（ Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）,目

8、的 引流膽囊內(nèi)膽汁，降低膽囊張力，減輕膽囊炎癥，改善肝功能，減少毒素吸收。PTGD聯(lián)合LC是治療高齡高危伴膽囊結(jié)石的膽囊炎患者較為安全、有效的治療方法。,腹腔臟器內(nèi)引流,經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（ PTGD）,有關(guān)拔管指征的研究 1.置管時(shí)間7天以上； 2.無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸； 3.膽汁引流液清亮； 4.膽汁培養(yǎng)陰性； 5.膽囊壁厚減小至5mm，膽囊橫徑較前減??； 6.外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素恢復(fù)正常。 其中1-4為絕對(duì)指征，5-6為相對(duì)指征。,鼻膽管,經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD） 是在診斷性逆行膽管造

9、影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。它采用一細(xì)長(zhǎng)的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。ENBD是簡(jiǎn)便有效的解除膽道梗阻的方法，通過(guò)引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的，有操作簡(jiǎn)便、安全、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。,鼻膽管,ENBD適應(yīng)癥 1急性化膿性梗阻性膽管炎； 2ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染； 3原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻； 4肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻； 5急性膽源性胰腺炎； 6創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺； 7臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和細(xì)菌學(xué)檢查； 8膽管結(jié)石須灌注藥物

10、溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等。,腹腔及臟器內(nèi)引流管的護(hù)理,一般護(hù)理,對(duì)引流管要標(biāo)明導(dǎo)管的部位如膽總管T管，膽腸吻 合內(nèi)支撐管等 妥善固定，防止脫出，要充分認(rèn)識(shí)脫出的嚴(yán)重性， 并告訴家屬陪護(hù) 注意引流管的通暢，防止導(dǎo)管扭曲、折疊,腹腔及臟器內(nèi)引流管的護(hù)理,一般護(hù)理,注意觀察引流物的性質(zhì)（舉例：膽道引流管）,T管引流的膽汁約300-1000ml/d，肝膽管結(jié)石，膽腸內(nèi)引流術(shù)后膽汁約可少于300ml/d或大于1000ml. 如膽汁量減少，檢查導(dǎo)管是否扭曲或折疊，在排除外 界因素的情況下，膽汁量突然減少應(yīng)及時(shí)查明原因；如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發(fā)熱， 提示膽漏、膽汁

11、性腹膜炎的存在 若引流量大于1000 ，注意觀察引流液性狀。 隨著腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，膽汁量會(huì)逐漸減少。,量,腹腔及臟器內(nèi)引流管的護(hù)理,一般護(hù)理,注意觀察引流物的性質(zhì)（舉例：膽道引流管）,正常的膽汁可為金黃色、黃褐色或黃綠色。 紅色或血樣的膽汁示膽道出血 白色膽汁示膽道梗阻， 肝功能不良的尿樣膽汁轉(zhuǎn)為墨綠色示肝功能逐漸恢復(fù),色,腹腔及臟器內(nèi)引流管的護(hù)理,一般護(hù)理,注意觀察引流物的性質(zhì)（舉例：膽道引流管）,正常的膽汁無(wú)臭味，有腥味 如有糞臭味，高度警惕厭氧菌感染,味,腹腔及臟器內(nèi)引流管的護(hù)理,一般護(hù)理,注意觀察引流物的性質(zhì)（舉例：膽道引流管）,正常的膽汁，黏稠，清亮 膽汁稀薄，無(wú)黏液絲示肝功能不全，黏

12、液性質(zhì)恢復(fù)是 肝功能恢復(fù)的征兆 膽汁內(nèi)有泥沙或結(jié)石示肝膽管殘留結(jié)石的存在，膽汁 內(nèi)有膿液或膽汁渾濁示膽道感染， 膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸反流,質(zhì),腹腔及臟器內(nèi)引流管的護(hù)理,一般護(hù)理,長(zhǎng)期置管者的護(hù)理：置管4周后間斷用生理鹽水沖 洗管道，防止膽泥或殘余結(jié)石堵塞導(dǎo)管，致使導(dǎo)管 引流不暢；導(dǎo)管的長(zhǎng)期放置會(huì)導(dǎo)致膽汁的大量丟 失，影響消化功能和對(duì)內(nèi)毒素的消除；為了減少膽 汁丟失，術(shù)后1周，若膽道感染已控制，可將引流 袋抬高或夾管，增加膽汁回流。,小結(jié),引流管的護(hù)理要點(diǎn) 作好心理疏導(dǎo) 妥善固定導(dǎo)管 保持引流通暢 加強(qiáng)無(wú)菌管理 注意觀察記錄,關(guān)心安慰病人，使其消 除顧慮，配合治療 根據(jù)病人情況

13、給予相應(yīng) 指導(dǎo),小結(jié),引流管的護(hù)理要點(diǎn) 作好心理護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管 保持引流通暢 加強(qiáng)無(wú)菌管理 注意觀察記錄,指導(dǎo)病人在翻身及下床 活動(dòng)時(shí)，勿使其脫出 注意管道密封情況，仔 細(xì)檢查引流管及接頭處 有無(wú)松動(dòng)漏氣,小結(jié),引流管的護(hù)理要點(diǎn) 作好心理護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管 保持引流通暢 加強(qiáng)無(wú)菌管理 注意觀察記錄,經(jīng)常檢查引流管有無(wú)打 折、扭曲、受壓 經(jīng)常擠捏引流管，避免 阻塞 酌情給予半臥位，可維 持良好引流功能,小結(jié),引流管的護(hù)理要點(diǎn) 作好心理護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管 保持引流通暢 加強(qiáng)無(wú)菌管理 注意觀察記錄,及時(shí)更換引流管周圍敷料 保持局部皮膚干燥，防止 破潰 定時(shí)更換引流袋，注意無(wú) 菌操作,小結(jié),引流管

14、的護(hù)理要點(diǎn) 作好心理護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管 保持引流通暢 加強(qiáng)無(wú)菌管理 注意觀察記錄,觀察引流液量、顏色、 性質(zhì),中心靜脈置管（CVC）,中心靜脈置管部位的優(yōu)缺點(diǎn)比較,中心靜脈置管（CVC）,置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1. 血 栓：高凝狀態(tài)的患者尤為注意不要留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，足量肝素封管，防止管路扭曲。 2. 感 染：導(dǎo)管保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，頻繁置管，導(dǎo)管血栓形成，糖尿病，免疫力低下、皮膚帶菌等均易發(fā)生。故長(zhǎng)時(shí)間置管患者一旦出現(xiàn)不明原因發(fā)熱等感染跡象應(yīng)拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)。 3. 導(dǎo)管功能障礙：血栓形成、血流不暢。 4. 導(dǎo)管脫落,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,PICC目的 1 可以長(zhǎng)時(shí)間放置在體內(nèi)，為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）； 2避免反復(fù)穿刺靜脈； 3. 避免脫出，防止液體流速受體位變化影響； 4減少藥物對(duì)外周靜脈的刺激。,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,PICC適應(yīng)癥 1.外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 2.輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等） 3.輸液治療超過(guò)一