氣管插管和拔管的麻醉

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科、轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)中心 劉 進,氣管插管和拔管的麻醉,Covering an area of 55 hectares,Staff: 3121 Faculty:2291 Total : 5412,Building390 000 M2,華西醫(yī)院每年實施氣管插管6萬例,麻醉和開飛機的異同,最危險的時段 危險的對象,氣管插管的麻醉方法,氣管插管時麻醉的危險只是困難插管不可怕也不危險!,插管誘導(dǎo)三大致命危險,返流誤吸 不能面罩通氣 不能正壓通氣,理論上, 清醒下能順利氣管插管最安全!,1、病人痛苦 2、耗時長 3、插管難度大,清醒插管的缺點,大多數(shù)插管要用基本的藥物,全麻藥-無氣道保護

2、 肌松藥-無自主呼吸,氣管插管時麻醉藥物的選擇,1、兩者都不能用清醒插管 2、只能用全身麻醉藥保留自主呼吸的全麻插管 3、只能用肌松藥不成立 4、兩者都用無氣道保護，無自主呼吸 快速順序誘導(dǎo)氣管插管 常規(guī)麻醉插管,氣管插管時麻醉藥物的選擇,1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護）？ 2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？ 3、怎么給全麻藥和肌松藥？ 4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？,不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管,飽胃+活動性嘔吐 飽胃+估計困難氣管插管 呼吸道和上消化道活動性出血 呼吸道受累+清醒時呼吸困難 =意識消失后不能面罩通氣,氣管插管的麻醉,1、能不能給全麻藥（無氣道保護）？ 2、能不能給肌松藥（無自

3、主呼吸）？ 3、怎么給全麻藥和肌松藥？ 4、給了發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？,需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松藥，不能正壓通氣）,自主呼吸時的吸氣人工呼吸時的吸氣1、胸內(nèi)為負壓胸內(nèi)為正壓2、呼吸道內(nèi)為負壓呼吸道內(nèi)為正壓3、心血管腔內(nèi)壓力減小心血管腔內(nèi)壓力增大,需要保持自主呼吸的氣管插管 （不能用肌松藥）,1、食管氣管瘺2、支氣管斷裂 自主呼吸時瘺(裂)口內(nèi)為負壓 肺泡為更大的負壓,可保證肺泡通氣3、嚴(yán)重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤4、嚴(yán)重的膈疝 正壓通氣時壓迫大大超過自主呼吸,七氟醚吸入誘導(dǎo) ( 二步評估法 ),氣管插管的麻醉,1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？ 2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失

4、）？ 3、怎么給全麻藥和肌松藥？ 4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？,快速順序誘導(dǎo)（Rapid Sequence Induction）,飽胃(含食管返流) 或和預(yù)計困難插管,經(jīng)典RSI的順序,麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥 插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手 小一號的氣管插管，帶管芯 吸引器，帶大而硬的吸引頭 自主呼吸下充分給氧去氮 一次給足快速超短效全麻藥 睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?) 一次給足司可林，不面罩輔助通氣 肌顫后立即氣管插管，套囊充氣 確認(rèn)氣管插管在呼吸道 器械通氣，加用其他麻醉用藥,快速 = 快麻快松馳 + 快醒快呼吸,快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”,1、從意識消失到插管后氣囊

5、充氣的時間最快 2、若插管失敗恢復(fù)意識和自主呼吸的速度最快,快速順序誘導(dǎo)（RSI）,麻醉藥異丙酚 肌松藥司可林 插管成功 意識消失（分）1 肌松（分） 1 插管（分） 2 小計（分） 4 插管失敗 處理等待 意識恢復(fù)（分） 6 自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6 總計（分）10 給氧去氮后安全無通氣（分） 6,所有估計有面罩通氣困難和/或氣管插管困難者必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!吸純氧=10L/min，5分鐘,經(jīng)典的RSI注意事項： 1、可能會有部分病人對插管有知覺和記憶。 2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高； 3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

6、 4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響 用改良的RSI,氣管插管的麻醉,1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？ 2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？ 3、怎么給全麻藥和肌松藥？ 4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？ 非去極化類肌松藥 去極化類肌松藥,Zemuron/Esmeron vecuronium,sugammadex,Encapsulated complex,Sugammadex is the worlds first Selective Relaxant Binding Agent (SRBA) that completely and safely reverses any depth of rocur

7、onium or vecuronium induced block without side effects,A truly novel innovation with the potential to create a paradigm shift in anesthesia,Near instantaneous reversal on demand Human Volunteer 225, sugammadex 8 mg/kg,快速順序誘導(dǎo)（RSI）,傳統(tǒng)RSI即將RSI將來RSI 麻醉藥異丙酚異丙酚乳化異氟醚 肌松藥司可林羅庫溴銨羅庫溴銨 插管成功 意識消失（分）110.5 肌松（分）

8、122 插管（分） 222 小計（分） 454.5 插管失敗 處理等待SUGAMMADEXSUGAMMADEX 意識恢復(fù)（分） 652 自主呼吸恢復(fù)（分） 4-622 總計（分）10106.5 給氧去氮后安全無通氣（分） 666,30%脂肪乳2ml/kg能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？,N-M阻滯恢復(fù)時間,氣管拔管,插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險,插管誘導(dǎo)氣管拔管 返流誤吸返流誤吸 不能面罩通氣不能面罩通氣 不能正壓通氣各種高反應(yīng),拔管前恢復(fù)意識的麻煩可怕的“四高”,顱內(nèi)壓高 眼壓高 循環(huán)反應(yīng)性高 氣道反應(yīng)性高,對策與辦法,氣管表面麻醉 深拔管 換喉罩，深拔喉罩 藥物輔助拔管 先

9、停靜脈還是吸入?,深拔管（Deep Extubation）,無插管困難 自主呼吸良好 空胃 無消化道和呼吸道活動性出血傾向 短效麻醉藥維持麻醉深度-地氟醚 將有不能耐受的表現(xiàn),保留自主呼吸的全麻（3S+ 2L+ 1G）,3SSevoflurane七氟醚麻醉 Spontanous Respiration保留自主呼吸 SIMV 間歇指令性通氣 2L LMA喉罩 Local Anesthesia局部麻醉 1GBloon Gastric Tube 球囊胃管,機械通氣時呼吸道壓力異常升高的快速診斷,比基礎(chǔ)值升高50%就應(yīng)該積極處理動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！,快速正確診斷是正確處理的前提,怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？,呼吸道壓力增高快速診斷三部曲,1、將螺紋管和氣管插管斷開： 用簡易呼吸器通氣，感覺氣道壓力 用模擬肺做呼吸機通氣 2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性 3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽” 胸部超聲,病例一氣道壓由14升高到25cmH2O,病例一氣道壓由14升高到25cmH2O,麻醉機吸氣活瓣失靈！