循環(huán)系統(tǒng)病例分析PPT課件.ppt

1、循環(huán)系統(tǒng)病例分析 臨床學(xué)院,主要內(nèi)容 一、病例分析與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 二、循環(huán)系統(tǒng)疾病小結(jié) 三、循環(huán)系統(tǒng)疾病病例分析 四、練習(xí)題,一、病例分析與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,【病例分析模板】 (一) 診斷及診斷依據(jù) 1.初步診斷： 2.診斷依據(jù)：按癥狀、體征、各項支持診斷的輔助檢查順序列出。 (二) 鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀）。 (三) 進(jìn)一步檢查。 (四) 治療原則 可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療。,循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷公式 （一）心衰 頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心衰 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難+咳粉紅色泡沫痰+皮膚蒼白+雙肺底干、濕羅音、喘鳴音=急性左心衰,（二）心律失常 P波提前出現(xiàn)+Q

2、RS波形態(tài)正常+不完全代償間歇=房性期前收縮（房早） S1強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊+脈搏短絀+ECG示P波消失、代之以f波=房顫 寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)+無相關(guān)P波+完全代償間歇=室性期前收縮（室早）,QRS-T波消失+大小不等的低小波（心率250500次/分）=室顫 青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速 竇性心搏的PR間期短于0.12秒+某些導(dǎo)聯(lián)PR間期超過0.12秒、QRS波起始部粗鈍+ST-T與QRS波主波方向相反=預(yù)激綜合征,P波、QRS波完整+PR間期0.20秒=一度房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期逐漸延長+直至第1個QRS波脫漏+改善后周而復(fù)

3、始=二度型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期恒定+部分P波后無QRS波=二度型房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波毫無關(guān)系+QRS波寬大畸形=三度房室傳導(dǎo)阻滯,（三）心臟驟停 意識突然喪失+呼吸斷續(xù)至停止+皮膚發(fā)紺+瞳孔散大+二便失禁=心臟驟停 意識突然喪失+急性發(fā)作后1小時內(nèi)死亡=懷疑心臟性猝死,（四）高血壓 血壓水平的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 1級高血壓（輕度） 140159 9099 2級高血壓（中度） 160179 100109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,高血壓患者心血管危險

4、分層標(biāo)準(zhǔn) 危險因素和病史 1級 2級 3級 SBP140-159或DBP90-99 SBP160-179或DBP100-109 SBP180或DBP110 ：無其他危害因素 低危 中危 高危 ：1-2個危險因素 中危 中危 極高危 ：3個危險因素 或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,（五）冠心病 中老年患者+吸煙史+胸痛35分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛 中老年患者+吸煙史+胸痛30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心肌梗死 V1V6廣泛前壁心梗 V1V3前間壁心梗 V3V5局限前壁心梗 、aVF下壁心梗 、aVL 高側(cè)壁心

5、梗 V5V6、aVL 前側(cè)壁心梗,（六）心臟瓣膜病 主要瓣膜雜音 病名 出現(xiàn)時期 雜音性質(zhì) 二狹 舒張期 隆隆樣 主閉 舒張期 嘆氣樣 二閉 收縮期 吹風(fēng)樣 主狹 收縮期 噴射樣,心臟瓣膜聽診順序及聽診部位 心臟瓣膜聽診區(qū) 聽診部位 二尖瓣區(qū)（M） 心尖區(qū)（心尖搏動最強(qiáng)點） 肺動脈瓣區(qū)（P） 胸骨左緣第2肋間 主動脈瓣區(qū)（A） 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣第二聽診區(qū)（A） 胸骨左緣第3肋間 三尖瓣區(qū)（T） 胸骨左緣第4、5肋間,（七）炎癥 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大+ST段水平壓低+血清肌鈣蛋白、CK-MB+病毒抗體滴度=心肌炎 心前區(qū)疼痛+心包摩擦音=纖維蛋白性心包炎（“干性心包炎”）

6、,（八）休克 P、Bp+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征 出血+ P、Bp+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克 左心衰+休克體征=心源性休克 T38+ 心率90次/分+呼吸20次/分、PaCO235mmHg+WBC12109/L=全身炎癥反應(yīng)綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征+休克體征=感染性休克,三、循環(huán)系統(tǒng)病例分析,Case1 Name: LiuHui Age: 60 years old Sex: Female Chief complaint: Paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years, aggravated for half a mon

7、th.,Present history: The patient has had paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years . The pain last for 2-3 minutes , then disappeared . Half a month ago, the symptom aggravated . The pain is a stuffy pain(悶痛),locating behind the sternum , and spreading to the mandible(下頜),lasting for 5-

8、10 minutes , it can be abated by rest . The pain attack after he walked for 50 meters . During the course , there is no cough, no sputum , no pant(喘息). He came to our hospital for further therapy.,Past medical history: The patient has hypertensions for 3 years，the highest bp is 180/100mmHg，never had

9、 any medicine。Heart disease for 20 years, no allelgic history of drug and food, no history of operation and injury, no history of tuberculosis contact. Personal history: He had no hobby of alcohol or cigarette. Family history: The patient denied the history of familial diseases.,Physical examination

10、 T 36.7C,P 68bpm,R 17bpm,BP 150/90mmHg.The patient is in Full development, good nutritional ,he is consciousness and clear speech , and cooperation to examination. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. The heart rhythm is regular, heart rate is 72 bpm, no murmurs, The cordis sound is aba

11、ted（減弱）. His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable.,Laboratory tests: ECG：ST-T abnormal.,Questions,1.What is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3. What is your differential diagnosis？ 4.If your diagnosis are right,whats your

12、 further examination? 5.Give some treatment principle.,1.What is your primary diagnosis? Answer：1）coronary heart disease angina（心絞痛） 2）Hypertension level 3 （extremely high risk）,2.And your diagnosis basis? Answer：1）Old female, paroxysmal pain in cardiac loop for five years.The pain last for 2-3 minu

13、tes, aggravated for half month, can be abated by rest. 2） The patient has hypertensions for 3 years，the highest bp is 180/100mmHg，never had any medicine. 3) Physical examination: BP 150/90mmHg 4) ECG：ST-T abnormal,3.What is your differential diagnosis？ 1)Acute myocadial infarction 2) Intercostal neu

14、ralgia（肋間神經(jīng)痛） 3) cholecystalgia(膽絞痛),4. If your diagnosis are right,whats your further examination? Answer： 1） Electrocardiogram 2）Coronary angiography or CTA 3）Myocardial enzyme 4） echocardiogram 5）Abdominal ultrasound,5.Give some treatment principle. 1)Rest,oxygen,salt limiting（限鹽） 2)Control hyper

15、tention 3) Expanding drugs （擴(kuò)血管藥物）such as nitrate（硝酸酯類）,Case2,Male, 80 years old. Chief complaint: paroxysmal chest pain for 2 years , aggrevate for 20 days and syncope（昏厥） 1 time.,Present history: 2 years ago ,the patient had retrosternal pain after fast walking , stuffy pain ,located at the middle

16、 segment of the sternum, rest after about 3 5 minutes the pain gradually relieved.20 days ago retrosternal stuffy pain appeared again after walking accompanied by sweat, pain significantly worse than before, the symptom remission after rest about 20 minutes.The attacks was frequently than before.10

17、days ago, the patient was awareness suddenly on the way home, fall to the ground, urinary incontinence, the duration was unknown, without nausea vomiting, no physical activity dysfunction.After he wake up retrosternal pain was sustained accompanied by sweat, For further diagnosis and treatment he wa

18、s sent to our hospital.,Past history: Hypertension for 30years，the highest bp is 180/120mmHg,had Nifedipine Tablets 30mg/d.No drug and food allergies.,Physical examination T 36.5C, P 104bpm R20 bpm, BP179/97 mmHg, SPO2 90%, The patient is consciousness and clear speech,and cooperation to examination

19、. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. Heart rate is 104 bpm,Premature beat can be heard,about 4-5 times / minute, no murmurs, His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable. bilateral Hoffmann sign was negative.,Auxiliary examinatio

20、n輔助檢查: Blood routine:WBC 9.8*109/L, N 59.4% Hb 127 g / L, PLT 191*109/L, HCT 38.5%. Glu 6.6 mmol / L, K + 3.3 mmol / L, Na +, 138 mmol / L, Cl - 102 mmol / L, lac 4.0 mmol / L, ECG as follows:,Questions:,1.What is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3. What is your differential diagn

21、osis？ 4.If your diagnosis are right,whats your further examination? 5.Give some treatment principle.,1.What is your primary diagnosis? Answer：1）acute myocardial infarction(high lateral wall ) 2） arrhythmia 3) Hypertension level 3 （extremely high risk）,2.And your diagnosis basis? Answer： 1) retroster

22、nal pain after fast walking , stuffy pain, can be relieved by rest for 2years.And aggrevated for 20 days ago.Syncope for 1 time 10 days ago. 2) Hypertension for 30years，the highest bp is 180/120mmHg,had Nifedipine Tablets 30mg/d 3) P 104bpm, BP179/97 mmHg, SPO2 90%, Heart rate is 104 bpm,Premature b

23、eat can be heard,about 4-5 times / minute, 4)I、 aVL lead see a pathological Q wave,Premature beat 4-5 times/ min and sinus tachycardia can be seen in ECG.,3.What is your differential diagnosis？ 1) angina pectoris（心絞痛） 2) dissection of aorta（主動脈夾層） 3) acute abdominal disease 4) acute pulmonary emboli

24、sm,4. If your diagnosis are right,whats your further examination? Answer： 1） 18 lead ECG 2）Myocardial enzyme 3） echocardiogram 4） blood gas analysis,5.Give some treatment principle. 1)oxygen, ECG monitoring, and intravenous access established. 2) Relieve pain like morphine 3)anti-platelet : aspirin

25、tablets 300mg, clopidogrel氯吡格雷300mg oral. 4) Expanding drugs such as nitrate 5) Anticoagulation such as heparin 6) Reperfusion therapy:PCI 7)anti-shock,執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析真題,病例摘要1 男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時 患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

26、 查體：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4， 肺清無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？ 2.鑒別診斷？ 3.進(jìn)一步檢查？ 4.治療原則？,診斷 冠心病、急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能級 診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史 2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前

27、收縮 3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有S4 鑒別診斷 1.夾層動脈瘤 2.心絞痛 3.急性心包炎,進(jìn)一步檢查 1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 2.化驗心肌酶譜 3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4.化驗血脂、血糖、腎功 5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、Holter、超聲心動圖檢查，找出 高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 治療原則 1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、 鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油； 消

28、除心律失常：利多卡因 4.有條件和必要時行介入治療,病例摘要2 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。 4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。 查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅

29、音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。 化驗：Hb134g/L,WBC9.6109/L,分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-),思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？ 2.鑒別診斷？ 3.進(jìn)一步檢查？ 4.治療原則？,診斷 1.冠心病急性心肌梗死心不大 急性左心衰竭 2.高血壓病1級，極高危險組 3.糖尿病 診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音 3.高血壓病期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素 鑒別診斷(5分) 1.心

30、絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤,進(jìn)一步檢查(4分) 1.心電圖、心肌酶譜 2.床旁胸片、超聲心動圖 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 治療原則(3分) 1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 3.溶栓和抗凝治療 4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察,病例摘要3 男性，60歲，心前區(qū)痛1周，加重2天。 1周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，2天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有

31、高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。 查體：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？ 2.鑒別診斷？ 3.進(jìn)一步檢查？ 4.治療原則？,診斷 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型) 心功能級 2.高血壓病3級，極高危險組 診斷依據(jù) 1.冠心病典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞

32、痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。 2.高血壓病期(3級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。 鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤,進(jìn)一步檢查(4分) 1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 治療原則(3分) 1.休息，心電監(jiān)護(hù) 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療,病

33、例摘要3 男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難5年，明顯加重伴下肢浮腫1個月 5年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。 既往20余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。,查體：T37.1,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，

34、鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。 化驗：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7109/L,尿蛋白(-)，比重1.016，鏡檢(-)， BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？ 2.鑒別診斷？ 3.進(jìn)一步檢查？ 4.治療原則？,診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能

35、IV級 2.高血壓病2級，極高危險組 3.肺部感染 診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率 2.高血壓病期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級 3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音,鑒別診斷(5分) 1.冠心病 2.擴(kuò)張性心肌病 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 進(jìn)一步檢查(4分) 1.心電圖、超聲心動圖 2.X線胸片，必要時胸部CT 3.腹部B超 4.血A/G，血K+

36、，Na+，Cl- 治療原則(3分) 1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥 3.對癥治療：控制感染等,四、練習(xí)題,1.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是 A休息時心電圖 B24小時動態(tài)心電圖 C心電圖運動負(fù)荷試驗 D超聲心動圖 E心臟CT檢查,C,2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最具診斷價值的檢查是 A心電圖檢查 B胸部X線攝片 C血沉檢查 D抗O檢查 E心臟聽診,E,3.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是 A抗心絞痛 B消除心律失常 C補(bǔ)充血量 D心肌再灌注 E增加心肌營養(yǎng),D,4.單純左心衰竭的典型體征是 A下垂性對稱性水腫 B肝頸靜脈回流征陽性 C雙肺底聞及濕噦音 D胸腔積液 E頸靜脈怒張,C,5.不屬于冠心病主要危險因素的是 A吸煙 B高血壓 C酗酒 D