圍手術(shù)期液體治療講義.ppt

1、體液組成,體液 男 占體重 60% 女 占體重 50%,體液,細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓 改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng),組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同 血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液,血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。,血漿與組織間液的滲透平衡,液體在毛細(xì)血管壁兩側(cè)的移動(dòng)主要取決于: 毛細(xì)血管靜水壓 capillary hydrostatic pressure

2、血漿膠體滲透壓 colloid oncotic pressure 毛細(xì)血管通透性 permeability of the capillary,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:靜濾出量 kf ：毛細(xì)血管通透系數(shù) Pcap：毛細(xì)血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時(shí) PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì),-=extPart_01C791AB.A,因此 V = kf Pcap P 三個(gè)條件: 毛細(xì)血管靜水壓 血漿膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性 正常時(shí) 毛細(xì)血管動(dòng)脈端Pcap 4.5 Kpa P (血漿COP) 3.3

3、Kpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液,正常時(shí) 毛細(xì)血管靜脈端 Pcap 1.3 Kpa 前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流 任何病理改變導(dǎo)致kf 、Pcap 、P 變化 都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動(dòng),常用細(xì)胞外液補(bǔ)充液(電解質(zhì)濃度mmol/L),乳酸鈉復(fù)方氯化鈉液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸鈉3 .1g 補(bǔ)充細(xì)胞外液損失,1.補(bǔ)充Na離子，避免低血鈉，尿量可增加 2.補(bǔ)充血容量 3.血液稀釋，降低血粘度，改善微循環(huán) 4.維持酸堿平衡 5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,平衡液優(yōu)點(diǎn),1.迅速

4、滲入組織間液，僅1/3留在血管內(nèi) 2.是低滲液，滲透濃度275 mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。,平衡液缺點(diǎn),0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比細(xì)胞外液多50%,易引起代謝性酸中毒,5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝，等于單純輸水，很快自腎排出，維持血容量作用有限。 手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長(zhǎng)激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補(bǔ)液一般不用。 血糖過(guò)高引起并加重缺血性腦損害。,4小時(shí)以內(nèi)中、小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖 或僅輸糖25克； 超過(guò)4小時(shí)以上的手術(shù)給予葡萄糖50-100克，

5、應(yīng)緩慢滴注。,膠體液 右旋糖酐 多糖類高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7萬(wàn)。提高膠體滲透濃度，每g右旋糖酐增加血漿量15ml.維持血容量4h，8h后自尿排出50 低分子右旋糖酐分子量24萬(wàn)，輸入后擴(kuò)容時(shí)間1.5h，3h自腎排出50,羥乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支鏈淀粉，多糖類 中分子HES（賀斯） 6HES(200/0.5)分子量20萬(wàn)，克分子取代級(jí)0.5，取代級(jí)反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強(qiáng)度，分子量相同時(shí)，取代級(jí)越高，血管內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，不良反應(yīng)也高。,第三代HES（130/0.4），商品名萬(wàn)汶，降低了分子量和取代級(jí)，降解快，減低了對(duì)凝

6、血和腎功能的影響，可用于腎功能不全病人。最大劑為50ml/kg(賀斯為33ml/kg),明膠溶液來(lái)自牛骨膠原 琥珀明膠商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體滲透壓峰值達(dá)34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h 尿聯(lián)明膠血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h 明膠溶液過(guò)敏反應(yīng)0.0510,白蛋白液 血漿膠體滲透壓25mmHg由白蛋白產(chǎn)生，1g白蛋白維持18ml水，分子量69000，代謝半衰期1520天 輸入白蛋白液 擴(kuò)容作用維持34h，用作容量補(bǔ)充效果與賀斯相同，但價(jià)格是HES的5倍。,不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布,5%葡萄糖液

7、1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 666ml,總體內(nèi)水分1000ml,細(xì)胞外水分 333ml,血管外水分 250ml,血管內(nèi)水分 83ml,血管內(nèi)水分 250ml,細(xì)胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 0ml,平衡鹽液1000ml,血管內(nèi)水分 1000ml,細(xì)胞外水分 1000ml,血管外水分 0ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 0ml,5% Albumin 1000ml,小結(jié): 術(shù)中過(guò)度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內(nèi)容量，還可導(dǎo)致細(xì)胞水腫。 平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的。 高張鹽水主

8、要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充。 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義。,膠體液和晶體液的選擇,Valanovich V. (1998)復(fù)習(xí)八篇文獻(xiàn)，對(duì)應(yīng)用晶體和膠體液復(fù)蘇病人的死亡率進(jìn)行分析： 結(jié)果 接受晶體液復(fù)蘇死亡率較膠體液復(fù)蘇的減少5.7% 分成 創(chuàng)傷/膿毒血癥組 擇期手術(shù)組 則 前者晶體液組死亡率減少12.3% 擇期手術(shù)組晶體液死亡率增加7.8%,過(guò)度輸注平衡鹽液可致,不易維持有效血容量 液體從血管內(nèi)組織間隙 血管內(nèi)膠體滲透壓下降 易致血管外水分過(guò)度增加 組織器官水腫 血液過(guò)渡稀釋，影響組織氧供,嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細(xì)血管通透性增加，可使給予的膠體滲透到血管外，失去其擴(kuò)張

9、血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。,擇期手術(shù)病人，毛細(xì)血管漏出量?jī)H局限于手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。,創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會(huì)有明顯變化 如ARDS時(shí)， 肺更趨變小,約0.4 手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域組織的 形成“ Capillary Leak”,一旦膠體液進(jìn)入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncotic pressure gradients)從間質(zhì)區(qū)重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒(méi)有。這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。,晶體液或膠體液輸那種液體?,爭(zhēng)議尚未解決

10、葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量 晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!,適宜的輸液策略,用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營(yíng)養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失 關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過(guò)程 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),手術(shù)病人糖代謝特點(diǎn): 創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,反方：手術(shù)麻醉應(yīng)

11、激反應(yīng)，使血糖增高，術(shù)中不必輸注葡萄糖液 正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預(yù)防代謝性酸中毒 術(shù)中低血糖的標(biāo)準(zhǔn)(40mg% 即2.2mmol/L)偏低,小兒術(shù)中是否輸注葡萄糖液,目前觀點(diǎn) 術(shù)中同時(shí)輸注平衡液和葡萄糖液 術(shù)前缺失量 術(shù)中第三間隙液體喪失量 每小時(shí)液體維持量用5%葡萄糖液補(bǔ)充,每小時(shí)120-300mg/kg,補(bǔ)充平衡液,輸液方案的不同觀點(diǎn),固定容量輸液方案 基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低 限制性輸液方案 手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留 目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-

12、directed fluid therapy,GDFT),外科病人圍術(shù)期液體丟失或轉(zhuǎn)移 的幾個(gè)方面,術(shù)中液體的輸注,術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個(gè)部分： 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水) 術(shù)中生理需要量. 術(shù)中繼續(xù)損失量.(失血,第三間隙,蒸發(fā),引流,尿液等) 補(bǔ)償性擴(kuò)容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）,術(shù)中液體的輸注,第一方面: 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 不同外科情況,液體丟失或轉(zhuǎn)移特點(diǎn)不同.,不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：,胃、腸穿孔、腹膜炎： 滲出液電解質(zhì)含量 Na+ 138meq/

13、L K + 4.9meq/L Cl 和4%以上蛋白質(zhì) 腸梗阻： 腸液電解質(zhì)含量特點(diǎn) Na+ 110120meq/L K + Cl 與血漿相似 HCO 3含量比血漿高2-3倍,不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：,急性膽道感染，急性胰腺炎： 大量血管內(nèi)也向組織間隙轉(zhuǎn)移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)量急劇 組織灌注受損嚴(yán)重時(shí)使細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，細(xì)胞功能受損，病情更趨惡化。,消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血容量。 治療：首要問(wèn)題迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液；另外,血細(xì)胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應(yīng)予注意。,不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)

14、不同，應(yīng)予注意：,可見，外科疾病或創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細(xì)胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細(xì)胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。 因此, 必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成分與細(xì)胞外液相近的晶體液和補(bǔ)充一定量的膠體液。,第二方面: 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法則： 第一個(gè)10kg 4ml/kg 第二個(gè)10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人禁食8小時(shí)則為： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml,術(shù)中液體的輸注,第三方面: 術(shù)中生理需要量： 第一個(gè)10kg 100ml/kg /日 第二個(gè)10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如

15、70kg病人需100 x10 + 50 x10 +20 x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kcal 每天需鉀,鈉各1.5mEq/kg.,術(shù)中液體的輸注,第三間隙手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液,第四方面: 術(shù)中液體向第三間隙轉(zhuǎn)移: 手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液 上腹部手術(shù) 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh,術(shù)中液體的輸注,第五方面: 補(bǔ)償性擴(kuò)容量: 指麻醉狀態(tài)下(全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉),外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血容量相對(duì)不足.,另外 術(shù)中體液變化還包括: 蒸發(fā) 0.8 1.2ml/kgh 失血 急性中等量失血時(shí)，組織間液以每 10min 500

16、ml的速度移至血管內(nèi)。 尿液 胃腸引流液等,術(shù)中液體的輸注,舉例,70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案,術(shù)前無(wú)額外缺失量 每小時(shí)需要量：4-2-1法則410+210+150=110ml/h 禁食缺失量：11010=1100ml 上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的23小時(shí)內(nèi)輸完,補(bǔ)償性輸液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=770=490ml 麻醉誘導(dǎo)前1520min開始的第一個(gè)小時(shí)輸入 CVE490ml、累積缺失11002=550ml 和

17、生理需要110ml，共計(jì)1150ml 余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完 每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml,5. 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以341、膠體液以11補(bǔ)充 6. 第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需46ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)670=420ml，第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計(jì),此例病人共需補(bǔ)液量 補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml 生理需要=4110=440ml 累計(jì)缺失=11010=1100ml 繼續(xù)缺失=3504=1400 ml或膠體500ml 第三間隙缺失=4203+200=1460ml 補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉作用消失

18、需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán),術(shù)中補(bǔ)充的液體，最終都須排出體外，在無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的情況下，通常在第二五天排出。第三間隙的液體進(jìn)入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。 對(duì)于心、腎代償功能差的病人，應(yīng)注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。,目前，圍術(shù)期最初階段補(bǔ)充晶體液，隨后在需要擴(kuò)展、維持容量時(shí)又應(yīng)減少晶體液的用量，換用膠體液。 一般 晶：膠=13：1 (1.4:1),液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,限制性液體組 標(biāo)準(zhǔn)液治療組 硬外鎮(zhèn)疼預(yù)負(fù)荷 無(wú) 6%HES500ml 第三間隙 無(wú) 第一小時(shí)0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小時(shí)0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%

19、NS 3ml/Kg/h 禁食丟失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丟失 等量輸注6%HAES 丟失500ml補(bǔ)0.9%NS 最多允許超500ml 1000-1500ml,500ml 失血大于1500ml 補(bǔ)6%HAES 或依HCT給血制品. 失血大于1500ml給 血制品或依HCT,圍術(shù)期開放輸液和限制液體的爭(zhēng)論,支持開放輸液者（濕派）指出充沛的容量負(fù)荷的種種優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進(jìn)食固體食物 縮短住院時(shí)間 ,圍術(shù)期開放輸液和限制液體的爭(zhēng)論,主張限制輸液者（干派）則列舉了過(guò)多的容量帶來(lái)的問(wèn)題 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 腎臟負(fù)擔(dān)

20、增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的可能 ,支持開放輸液者（濕派）的觀點(diǎn)（1）,80例病人，用前瞻、雙盲和隨機(jī)對(duì)照研究方法 比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2 ml/kg）和開放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結(jié)論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775.,支持開放輸液者（濕派）的觀點(diǎn)（2

21、）,100例病人，隨機(jī)分成常規(guī)輸液和目標(biāo)控制輸液組 兩組病人進(jìn)食固體食物的時(shí)間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時(shí)間分別為7 3 vs 5 3天 術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36% vs 14% 結(jié)論：目標(biāo)控制輸液腸蠕動(dòng)早，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時(shí)間提早 Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820.,主張限

22、制輸液者（干派）的觀點(diǎn),病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of S

23、urgery 2003,238:641,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,液體過(guò)多輸注可引起全身性水腫,降低組織養(yǎng)張力,影響傷口愈合. 結(jié)場(chǎng)手術(shù),隨機(jī)分兩組: A限制性液體組(不含第三間隙) B標(biāo)準(zhǔn)液治療組(含第三間隙),液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,結(jié)果: A(n=69) B(n=72) 并發(fā)癥 21 40 大 8 18 小 15 36 組織愈合 11 22 心肺并發(fā)癥 5 17,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,大并發(fā)癥 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水腫(機(jī)械通氣) 0 4 心動(dòng)過(guò)緩 0 4 腎衰 0 1 傷口感染 9 18,“干”“濕”之爭(zhēng)的現(xiàn)狀與未來(lái),文獻(xiàn)甚多，觀點(diǎn)相互矛盾，各種觀點(diǎn)均可找到臨床證據(jù) 未來(lái)的研究應(yīng)該更加關(guān)注：在設(shè)計(jì)良好的外科手術(shù)中和具有相同并發(fā)癥的高危病人中，研究圍術(shù)期不同種類的液體輸注對(duì)不同臟器功能的影響,圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT),定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如SV) 為目標(biāo)，通過(guò)液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案 特點(diǎn)：輸液個(gè)體化 目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和 氧供,GDFT的臨床實(shí)施方案,液體沖擊法 以測(cè)定的SV對(duì)液體沖擊的反應(yīng)決