起搏器課件：起搏故障排除（Troubleshooting）

1、起搏故障排除（Troubleshooting）,目前，對(duì)起搏故障問(wèn)題的分類,術(shù)中：,-起搏導(dǎo)線（分析儀） 被動(dòng)固定與主動(dòng)固定 -起搏器工作表現(xiàn) 問(wèn)題的整合體現(xiàn),術(shù)后：,-故障假象 -起搏故障,術(shù)后的起搏故障表現(xiàn)通常均以起搏 心電圖居多，正確分析與評(píng)價(jià)需要 全面扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。,術(shù)中的起搏故障通常都非常緊急， 但解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于判斷思路 清晰，不要急于下結(jié)論。,？,通常，故障假象和起搏故障都是由起搏心電圖表現(xiàn)出來(lái),認(rèn)識(shí)起搏心電圖的本質(zhì),任何起搏心電圖,雖然表現(xiàn)千變?nèi)f化,但實(shí)質(zhì)是,病人的心律,被加工于,時(shí)間間期 特殊功能 參數(shù)設(shè)置,“不變”的起搏程序,融合成,起搏心電圖,對(duì)“不變”的起搏程序的掌

2、握是很好的分析起搏心電圖的基礎(chǔ)，排除故障的基礎(chǔ)。,起搏故障排除,Troubleshooting的步驟 Troubleshooting案例分析,第一步：了解基本信息,多數(shù)從一份心電圖開始 還需了解： 患者 癥狀、體征 基礎(chǔ)疾病 起搏器程控參數(shù) 起搏模式 時(shí)間間期 特殊功能設(shè)定,第二步：分析起搏心電圖,復(fù)習(xí)如何識(shí)別心電圖上的各個(gè)波形 分析起搏心電圖的步驟,自身 QRS 波 1 假性融合波 2、3 真性融合波 4、5、6 起搏奪獲波 7,1,2,3,4,5,6,7,起搏模式：DDD 起搏頻率：60ppm PAV/SAV：150ms/120ms,分析起搏心電圖的步驟,感知：過(guò)感知或感知不良？ 起搏：無(wú)

3、奪獲或無(wú)輸出？ 時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期） 判斷的結(jié)論：假象？故障？,臨床上最習(xí)慣的方式, 也是最推薦的切入角.,感知不良,VVI/60 VRP=330ms,-有心臟的除極存在于起搏器的不應(yīng)期外，而未被起搏器所“看見”,過(guò)感知,-非心臟除極的電信號(hào)被起搏器所“看見”；,VVI/70,起搏不良（無(wú)奪獲）,-在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟除極的現(xiàn)象；,VVI/60,練習(xí)1,VVI/60,起搏良好， 偶有過(guò)感知，感知不良。,練習(xí)2,AAI/90,心房起搏良好，間歇性過(guò)感知現(xiàn)象。,ARP=250ms,練習(xí)3Mode：DDDRLower Rate：48bpm Upper Ra

4、te：120bpmPAV：200bpm,練習(xí)3Mode：DDDRLower Rate：48bpm Upper Rate：120bpmPAV：200bpm,AP VP AP VP AP VP AP VP,？ ？ ？,心房感知不良 心房起搏良好 心室感知不詳 心室起搏良好,DDD，SAV/PAV 120/150ms，PVARP 310ms,心房感知間歇性不良，心房起搏不詳；心室感知、起搏良好；,Case 4,練習(xí)4,某病人因病竇伴房室傳導(dǎo)阻滯植入了SDR303三個(gè)月，最近來(lái)程控 隨訪時(shí)主訴有時(shí)有心慌的感覺，而且經(jīng)常搭脈有小于跳的情況， 為此醫(yī)生照例做了起搏心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，起搏器設(shè)置如下：

5、DDD 70/120ppm, SAV/PAV 160/200ms, PVARP 300ms,心房感知不詳, 心房起搏間歇不良; 心室偶有過(guò)感知, 心室起搏良好.,Case 3,練習(xí)5,練習(xí)6Mode：DDDRLower Rate：60bpmUpper Rate：130bpmPAV：150ms SAV：120ms,練習(xí)6Mode：DDDRLower Rate：60bpmUpper Rate：130bpmPAV：150ms SAV：120ms,ASVP ASVP ASVP ASVP ASVP ? APVP ASVP,VS,VA,心房感知不良 心房起搏良好 心室過(guò)感知 心室起搏良好,分析起搏心電圖的

6、步驟,感知：過(guò)感知或感知不良？ 起搏：無(wú)奪獲或無(wú)輸出？ 時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期） 判斷的結(jié)論：假象？故障？,臨床上最習(xí)慣的方式, 也是最推薦的切入角.,雙腔時(shí)間間期及特殊功能表現(xiàn),心房通道 LR低限頻率/USR上限頻率 Sleeping function睡眠功能 VAI VA間期（DDIR模式） NCAP Non-camp心房起搏： 防止發(fā)生在心房易損期中的心房起搏 ACM心房自動(dòng)閾值管理 （固定時(shí)間或安靜時(shí)） APP心房超速起搏 ARS心房頻率穩(wěn)定 RAP心房不應(yīng)期 PVAB心室后心房空白期 PVARP心室后心房不應(yīng)期 Blanking Flutter Search 空白

7、期房撲搜索： 尋找隱藏在心房空白期中的心房波 PMTI起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速間期,心室通道 PAV/SAV心房起搏/感知AV間期 RA-AV（自動(dòng)縮短AV間期） VSP心室安全起搏（110ms） AMS模式轉(zhuǎn)換（175bpm） Rate Response/UTR上限跟蹤頻率 Search AV/ Search AV+ 自動(dòng)延長(zhǎng)AV間期 MVP心室最小化起搏 （AAIR=DDDR） VRS/CAFR心室頻率穩(wěn)定 VCM/VCM+心室自動(dòng)閾值管理 PAVB心房后心室空白期,RDR、PMOP 、TMT、Lead Monitor,掌握時(shí)間間期及特殊功能的表現(xiàn)是“王道”,Case 1,DDD,問(wèn)題：患者心

8、房率130bpm，III0 AVB,為何V-V間期規(guī)律延長(zhǎng)？,Case 2,60/120ppm，UTR 120ppm，PAV/SAV 180/150ms，PVARP 300ms,DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms,問(wèn)題：為何Ap 和Vp脈沖之間總會(huì)出現(xiàn)QRS波？,Case 3,問(wèn)題：1、為何出現(xiàn)快速的心室起搏？ 2、為何AR后會(huì)出現(xiàn)AP ?,Case 4,問(wèn)題：為何不規(guī)律出現(xiàn)PAV間期顯著減少(不等于程控值)？,Case 5,Case 6,Case 7,為何AV間期逐漸延長(zhǎng)并脫落？,Adapta,竇律，88bpm; PR220ms，為什么PR超過(guò)程控AV仍無(wú)心室起搏？ D

9、DD, MS: OFF， LR:60ppm, UTR 80 ppm, PAV 150ms, SAV120ms, RAAV on, PVARP 310ms,Case 8,記得要主動(dòng)走第三步,有機(jī)會(huì)的話，利用程控儀做進(jìn)一步測(cè)試，驗(yàn)證你的結(jié)論,不妨我們先舉個(gè)例子,一個(gè)心電圖室送來(lái)的案例,第一步：了解基本情況,女性， 65歲 因病竇植入SD303 術(shù)中兩個(gè)心腔的起搏閾值和P、R波幅度均很好，起搏阻抗 也都正常 心房電極為4524，心室電極為4023 出廠參數(shù)均為默認(rèn)值 植入6天后出現(xiàn)下述心電圖,第二步：從感知、起搏和時(shí)間間期的角度去分析，得出結(jié)論,心房感知？心室感知良好， 心房起搏未見，心室起搏有疑問(wèn)

10、 ， 需進(jìn)一步測(cè)試判斷。,第三步：使用程控儀，做進(jìn)一步測(cè)試，明確結(jié)論。,心房、心室感知正常；心房起搏未見，心室起搏無(wú)奪獲。,心室起搏閾值5v0.4ms,第三步：建議重新放置心室導(dǎo)線。,程控時(shí)常碰到的疑問(wèn),為何心房率直方圖中有低于低限頻率的心率？,為何圖中有低于低限頻率的心室起搏？,臨床Troubleshooting案例分析,病例1,男性77歲，半年前因快慢綜合征，植入SD303， 隨訪各項(xiàng)參數(shù)均正常，但在此次Holter上醫(yī)生卻 發(fā)現(xiàn)了不能解釋的誤發(fā)脈沖現(xiàn)象，起搏設(shè)置如下： DDD70/120，PAV/SAV 150/120，RAAV ON， 4592/4092，輸出為出廠默認(rèn)值,感知：心房可

11、能存在過(guò)感知； 心室感知良好；,起搏：心房起搏良好； 心室起搏不良；原因是,結(jié)論和建議,由于PR近似于AV間期， 心室一直發(fā)生假性融合 現(xiàn)象，掩蓋了心室無(wú)奪 獲的情況。,建議：程控測(cè)心房感知、心室閾值； X光透視； 必要的話，重新植入新導(dǎo)線。,患者：男，68歲 2010年植入起搏器，具體型號(hào)不詳 近期隨訪時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)holter異常,病例2,Holter記錄,案例2的結(jié)論與建議是什么？,程控:患者植入的為ADDR01 測(cè)試各項(xiàng)參數(shù) 為MVP功能中AAIR DDDR的心電圖表現(xiàn),患者：男性，70歲，度型傳導(dǎo)阻滯 2010年3月9日 植入adapta ADD01起搏器 2010年3月10日，起搏器植入術(shù)后一天， 醫(yī)生說(shuō)心電圖觀察起搏器感知不良 要求隨訪,基本信息,病例3,案例3的結(jié)論與建議是什么？,起搏器心房、心室接口接反 確定判斷： 程控：分別用AAI/VVI模式起搏來(lái)確定起搏的心腔 X光照片 建議：再次手術(shù)，心房、心室接口調(diào)整,患者女，72歲，因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并陣發(fā)性快速心房纖顫”于2010年4月植入SS303型心臟起搏器，術(shù)中起搏參