糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用ppt課件

1、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroids,GCS),糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成。,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,對物質(zhì)代謝的影響 允許作用 抗炎作用 免疫抑制、抗過敏作用 抗休克 其它,糖皮質(zhì)激素對物質(zhì)代謝的影響,糖代謝 蛋白質(zhì)代謝 脂肪代謝 核酸代謝 水和電解質(zhì)代謝,其 他,退熱作用 血液和造血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼 心血管系統(tǒng),糖皮質(zhì)激素常用藥物,內(nèi)源性 可的松 Cortisone 氫化可的松Hydrocortisone,外源性 潑尼松 Prednisone 潑尼松龍 Prednisolone 甲

2、潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu),21碳的四環(huán)結(jié)構(gòu),糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異,C11位羥基化 具有抗炎作用 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化 肝功能不全時則不能轉(zhuǎn)化 無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu) 糖皮質(zhì)激素作用 鹽皮質(zhì)激素作用 加強抗炎活性,C6甲基化 親脂性,快速到達作用靶位 組織滲透, 靶器官濃度高 迅速起效、增加抗炎活性,C9位氟化 抗炎活性 對HPA軸的抑制 肌肉毒性 同時增加療效和副作用,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,可的松C11位羥化,糖皮質(zhì)激素活性,氫化可的松 vs 可的松,

3、關(guān)聯(lián)與差異,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？ 其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系是什么？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？,氫化可的松 可的松,氫化可的松,可的松,在代謝中相互轉(zhuǎn)化,肝臟,氫化可的松 vs 可的松,關(guān)聯(lián)與差異,藥代動力學(xué) 吸收差異 生物利用度-氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松， 代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者 肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無需代謝的活性成分 急性或嚴重應(yīng)激狀態(tài)下： 使用無需代謝的活性成分-氫化可的松，直接發(fā)揮作用 藥效學(xué)

4、與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療。 用于藥理作用抗炎治療時，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用,外源性糖皮質(zhì)激素,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),糖皮質(zhì)激素活性4 鹽皮質(zhì)激素活性 0.8,無需肝臟代謝活化,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性5 鹽皮質(zhì)活性0.5,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性 20 鹽皮質(zhì)活性 0,糖皮質(zhì)活性 鹽皮質(zhì)活性,潑尼松龍(強的松龍)vs潑尼松(強的松),關(guān)聯(lián)與差異,其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？,潑尼松龍（強的松龍）,潑尼松（強的松）,在代謝中相互轉(zhuǎn)化,肝臟,藥代動力學(xué)：

5、代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。 藥效學(xué)： 作用完全相同，可等劑量交換使用,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,生理作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用,長期或終生服用 生理替代劑量,原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性) 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腎上腺酶系缺乏所致 的腎上腺增生,疾病特點,用藥特點,急性腎上腺皮質(zhì)功能減退 慢性患者發(fā)生嚴重應(yīng)激狀況,靜脈滴注氫化可的松,危象時，靜脈給藥 迅速發(fā)揮作用,無需肝藥酶活化， 直接發(fā)揮藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 肝功能不全,口服：氫化可的松 靜脈：氫化可的松琥珀酸鈉,不能使用氫化可的松注射液

6、含50%乙醇,相同的抗炎作用,服用等效劑量 糖皮質(zhì)激素,藥理作用,潑尼松龍(強的松龍)vs.和潑尼松(強的松),有效性,安全性,水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍,中效激素，生物半衰期較短,對HPA軸抑制作用較弱,氫化可的松 x 4倍,可用于抗炎治療 用量小于氫化可的松 5mg20mg,可長期使用,肝功能不全是否適用,潑尼松龍 潑尼松 ,甲潑尼龍(甲強龍),有效性,安全性,水鈉潴留作用小于 氫化可的松和潑尼松龍,中效激素，生物半衰期較短,對HPA軸抑制作用較弱,氫化可的松 x 5倍,可用于抗炎治療 用量小于潑尼松龍 4mg 5mg,可長期使用,潑尼松龍 x 1.25倍,肝功能不全,可安全使

7、用,地塞米松和倍他米松,有效性,安全性,水鈉潴留作用明顯降低 幾乎為 0,長效激素，生物半衰期最長 大于36小時,對HPA軸抑制作用顯著增加，最強,氫化可的松 x 20-30倍,抗炎治療指數(shù)高 等效劑量小 0.6mg ，0.75mg,不能長期使用,潑尼松龍 x 5-6倍,甲潑尼龍 x 4-5倍,肝功能不全,可安全使用,總 結(jié),中效激素 用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱 甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。 潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。 長效激素 生物半衰期長，HPA

8、軸抑制作用長而強，不宜長期使用 抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小 是短期使用的最佳藥品 可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合,給藥劑量,（1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d； （2）小劑量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1； （5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mgkg-1d-1,生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：,療程,沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救。沖擊治療須配合其他有效

9、治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。 短程治療：療程小于1個月。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。 中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。 長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當增加劑量。,糖皮質(zhì)激素減量指征,病情已控制 對糖皮質(zhì)激素治療

10、無反應(yīng) 出現(xiàn)嚴重毒副作用 出現(xiàn)機會菌感染不能控制,糖皮質(zhì)激素減量原則,療程 10天者可突然停藥 沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量 早期快減,晚期慢減 病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服 3次/日 頓服 隔日頓服 停藥 盡早加用其他免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項,一、持續(xù)超生理劑量應(yīng)用 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥 2、誘發(fā)或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍 4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內(nèi)障、精神病或癲癇 5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺皮質(zhì)功能不全 二、停藥后 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 2、反跳現(xiàn)象與停藥癥狀,糖皮質(zhì)激素禁忌癥,活動性消化道潰瘍 嚴重高血壓 精神

11、病 糖尿病 骨質(zhì)疏松 青光眼 庫興綜合征 抗菌藥不能控制的感染等,有以下情況一般不使用： 活動性消化性潰瘍 肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血 新近接受胃腸吻合術(shù),有以下情況時應(yīng)嚴格掌握指征： 嚴重感染(病毒、細菌、真菌和活動性結(jié)核等) 嚴重的骨質(zhì)疏松 嚴重糖尿病 嚴重高血壓 精神病 病毒性肝炎,激素的不良反應(yīng),臨床上造成糖皮質(zhì)激素副作用的原因有兩個： 長期大量用藥和使用不恰當?shù)姆N類和劑型 不適當?shù)耐Ｋ幏绞?激素的不良反應(yīng),藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進 表現(xiàn)為向心性肥胖，低血鉀、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 大劑量長期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分

12、泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。 連續(xù)使用強的松（2030mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致HPA軸反應(yīng)遲鈍，突然停藥可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血壓等撤藥反應(yīng)。 預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥。,激素的不良反應(yīng),誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 無菌性骨壞死 對兒童生長發(fā)育和生殖 功能的影響 行為與精神異常,1.替代療法（腎上腺皮質(zhì)功能不全） 適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。,2. 嚴重感染,臨床應(yīng)用,如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。

13、,注意：必須與足量、有效的抗生素合用,3. 防止某些炎癥的后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。 對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。,臨床應(yīng)用,4. 休克 對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。,對感染性休克（首選）,對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。 過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。,臨床應(yīng)用,5. 自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)。,自身免疫性疾病：與異常免疫有關(guān)，引起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。,過敏性疾?。褐⒀宀?、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。 器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。,臨床應(yīng)用,大部分原發(fā)性腎小球疾病 部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜