腦出血護理教學查房

1、腦出血護理教學查房,時間： 查房者: 參加人員： 指導老師：,病史資料,23床，患者，*，男性，56歲。住院號：*， 診斷：右側基底節(jié)區(qū)腦出血。,現(xiàn)病史,患者因“突發(fā)意識不清7小時余”于2018-03-29 12:26住入我院， 入院時意識模糊， T：37.0 P：71次/分 R：18次/分 BP：93/ 61mmHg，雙側瞳孔等大等圓，d=1mm，對光反射遲鈍，雙眼向右側凝視，氣道分泌物較多，使用口咽通氣道，肢體肌力檢查不合作，左側肌張力增高，右側肌張力偏低，生理反射存在，雙側病理征未引出，腦膜刺激征陰性。 遵醫(yī)囑予氧氣吸入、心電監(jiān)護，抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕腦水腫等治療。 患者目前意識模糊，

2、反應遲鈍，有咳嗽咳痰，為黃粘痰，左側肢體可見自主活動，右側肢體偏癱。鼻飼流質飲食，大小便正常。雙瞳等大等圓，d=2mm，光反射敏，雙肺可聞及大量痰鳴音，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，痛溫覺檢查不合作，肢體肌力檢查不合作,既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲雙胍早一片”，未監(jiān)測血糖；2月前“腦梗死”病史，遺留有右側肢體活動不靈；否認“高血壓”“冠心病”病史；否認“肝炎”“結核”史；否認重大外傷、手術史，否認輸血史。 過敏史：否認藥物食物過敏史。 家族史：否認家族中有類似病史。,五方面,飲食：鼻飼流質飲食； 排泄：自主排尿，尿量約1500-2000ml/d，尿色淡黃。大便正常。 睡眠：

3、意識模糊狀態(tài)。 生活自理能力:需要他人幫助，重度依賴。 嗜好：既往無不良嗜好。,六心理社會,精神狀態(tài)：一般。 對疾病認識：缺乏疾病相關的知識。 心理狀態(tài):意識模糊，未能評估。 性格及交往能力：正常 經(jīng)濟狀況：自費 家庭：家庭和睦,實驗室檢查,葡萄糖測定：葡萄糖 13.89 mmol/L； 糖化血紅蛋白：HBA1c 10.9 %； 血常規(guī)：白細胞 12.66 *109/L,中性粒細胞百分比 94.1 %； 胸部CT：兩肺散在炎癥。 頭顱CT：右側基底節(jié)區(qū)腦出血。雙側半卵圓中心、放射冠、左側基底節(jié)及左側丘腦多發(fā)缺血性改變，梗死灶。,護理診斷：,潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓 意識障礙：

4、與腦出血所致大腦功能受損有關 清理呼吸道無效：與患者無力排出呼吸道分泌物有關。 軀體移動障礙：與患者意識障礙、肢體偏癱有關。 自理能力缺陷：與患者意識障礙、肢體偏癱有關。 進食模式改變：與患者留置胃管有關。 有感染的危險：與患者長時間臥床有關。,1.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓,護理措施： 嚴密觀察患者病情，有無腦疝先兆。 觀察胃潴留情況，回抽胃液的量、顏色，有無咖啡色樣液體，有無惡心、嘔吐、胃部不適。 觀察下肢有無腫脹，雙側對比，遵醫(yī)囑予肢體氣壓治療。 指導家屬給予肢體向心性按摩，功能鍛煉。 避免下肢穿刺。,2.意識障礙：與患者腦出血所致大腦功能受損有關,護理措施： 嚴密觀察并

5、記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預防消化道出血和腦疝發(fā)生。 使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。 給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質者應進行正確的鼻飼流程和管道護理。 譫妄躁動者加床欄，必要時適當約束，防止墜床和自傷或傷害他人。,3.清理呼吸道無效：與患者無力排出呼吸道分泌物有關,護理措施： 密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應立即匯報醫(yī)生并處理。 及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 定時翻身、叩背。 限制探視，減少交叉感染。 必要時氣管切

6、開，使用人工呼吸機。,4.軀體移動障礙：與患者意識障礙、肢體偏癱有關,護理措施： 保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形而失去正常功能。 每2h4h改變一次體位。 指導家屬正確進行肢體的被動活動鍛煉。 教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。 腦出血恢復期鼓勵并協(xié)助病人做漸進性活動。 加強對病人的保護，防止墜床、跌倒等損傷。,5.自理能力缺陷：與患者醫(yī)源性限制臥床，肢體乏力有關,護理措施： 做好基礎護理，提供生活護理，增加病人的舒適感。 操作時注意保暖，避免暴露過久，防止受涼。 及時更換衣物，保持皮膚清潔。 保持床單元清潔、干燥。,6.進食模式改變：與患者留置胃管有關,護理措施： 密切觀察胃管置入深度，妥善固定

7、，防止滑脫、移位，或者意外拔管。 口腔護理bid。 做好鼻飼流質的護理，觀察有無腹瀉、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。 床頭抬高30-40度，定期回抽胃內容物，觀察有無胃潴留，咖啡樣胃液等，預防誤吸、及時發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀。,7.有感染的危險：與患者長時間臥床有關。,護理措施： 密切觀察患者生命體征，尤其是體溫、脈搏的變化。 指導患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。 做好基礎護理和生活護理。 提供高蛋白，富含維生素飲食，提供充足水分。 限制探陪，保證患者充足的休息 注意手衛(wèi)生，預防醫(yī)源性感染。,腦出血,Intracerbral Hemorrhage,概念,原發(fā)性非外傷性腦實質出血，占全部腦卒中的20%30%

8、； 高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因；死亡率高，50%死亡主要發(fā)生在4872小時；,病因,高血壓及動脈粥樣硬化 最常見病因 顱內動脈瘤 腦動靜脈畸形 其他病因 腦動脈炎、 血液病、 抗凝溶栓治療、 腦腫瘤等,發(fā)病機制,一般在原有高血壓和腦血管病變的基礎上， 用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟然上升所致， 因素有： 1. 血管壁病變在血流沖擊下會導致腦小動脈形成微動脈瘤，后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血 2. 腦動脈的外膜及中層在結構上遠較其它器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂 3. 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見， 主要因為供應此區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，

9、在原有病變的基礎上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,殼核出血： 最常見， 約占腦出血的5060%。 最常累及內囊而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為對側“三偏” （偏癱、偏身感覺障礙、 偏盲） 丘腦出血： 占腦出血的20%。 病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙、 丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運動障礙， 出血侵及內囊可出現(xiàn)對側肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢 腦干出血： 約占10%， 絕大多數(shù)為腦橋出血。 常表現(xiàn)為突然發(fā)病， 劇烈頭痛、 眩暈、 復視、 嘔吐， 一側面部麻木等。 出血常先從一側開始， 表現(xiàn)為交叉性癱瘓， 頭和眼轉向非出血側， 呈“凝視癱肢” 狀。 橋腦出血多迅速波及兩側，

10、 出現(xiàn)雙側面部和肢體癱瘓,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,小腦出血： 占腦出血的10%， 多見于一側半球， 尤以齒狀核處出血多見。 常開始為一側枕部的疼痛、 眩暈、 嘔吐、 病側肢體共濟失調， 可有腦神經(jīng)麻痹、 眼球震顫、 兩眼向病變對側同向凝視， 可無肢體癱瘓 腦葉出血： 也稱為皮質下白質出血， 約占腦出血的510%。 腦葉出血的部位以頂葉多見， 以后依次為顳、 枕、 額葉， 40%為跨葉出血。 不同腦葉的出血， 臨床表現(xiàn)亦有不同頂葉出血： 偏癱較輕， 而偏側感覺障礙較重、 對側下象限盲顳葉出血： 對側中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓、 對側上 象限盲；枕葉出血：對側同向性偏盲， 可有一過性黑曚和視

11、物變形、 多無肢體癱瘓；額葉出血： 前額痛、 嘔吐、 對側偏癱、 精神障礙等；,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,腦室出血： 占腦出血的35%。突然頭痛、 嘔吐， 立即昏迷或昏迷加深；雙側瞳孔縮小， 四肢肌張力增高；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征： 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等,護理措施,(1)休息與安全 急性期絕對臥床休息， 減少搬動， 頭部抬高1530度， 放置冰袋， 以減輕腦水腫；譫妄、 躁動患者加床擋， 必要時給予約束帶適當約束， 取下假牙；保持環(huán)境安靜、 安全， 嚴格限制探視， 避免各種刺激， 各項治療護理操作應集中進行,護理措施,(2) 生活護理

12、給予高蛋白、 高維生素的清淡飲食， 昏迷或有吞 咽障礙者， 發(fā)病2-3天應遵醫(yī)囑胃管鼻飼。 做好口腔護理、 皮膚護理和大小便護理， 每天床上擦浴1-2次， 每2-3小時應協(xié)助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應使用氣墊床， 以預防壓瘡； 發(fā)病后24-48h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度， 以防加重出血； 保持肢體功能位置， 指導和協(xié)助肢體被動運動， 預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。,護理措施,（3） 保持呼吸道通暢 平臥頭側位或側臥位， 開放氣道，取下活動性義齒， 及時清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。 （4） 病情監(jiān)測 嚴密觀察病情變化， 定時

13、測量生命體征、 意識、 瞳孔并詳細記錄； 使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質的變化， 防止低鉀血癥和腎功能受損。,意識狀態(tài)的觀察,意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)， 是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 正常人應表現(xiàn)為意識清晰， 反應敏捷、 準確， 語言流暢、 準確， 思維合理， 情感活動正常， 對時間、 地點、 人物的判斷力和定向力正常。 意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時， 都可出現(xiàn)意識障礙。 一般可分為： （1）嗜睡： 是最輕的意識障礙。 患者處于持續(xù)睡眠 狀態(tài)， 但能被言語或輕度刺激喚醒， 醒后能正確、 簡單而緩慢地回答問題， 但

14、反應遲鈍， 刺激去除后又很快入睡。,意識狀態(tài)的觀察,（2）意識模糊： 其程度較嗜睡深， 表現(xiàn)為思維和語言不連貫， 對時間、 地點、 人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙， 可有錯覺、 幻覺、躁動不安、 譫語或精神錯亂。 （3）昏睡： 患者處于熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。 壓迫眶上神經(jīng)、 搖動身體等強刺激可被喚醒， 醒后答話含糊或答非所問， 停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。 （4）淺昏迷： 意識大部分喪失， 無自主運動， 對聲、 光刺激無反應， 對疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應。 瞳孔對光反射、 角膜反射、 眼球運動、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血壓可無明顯改變， 可有大

15、小便失禁或潴留。,意識狀態(tài)的觀察,（5）中昏迷： 對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少， 對強刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔對光反射減弱， 大小便潴留或失禁， 此時生命體征已有改變。 （6）深昏迷： 意識完全喪失， 對各種刺激均無反應。 全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。 機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能， 呼吸不規(guī)則， 血壓可下降， 大小便失禁或潴留。,瞳孔的觀察,觀察瞳孔要注意兩側瞳孔的形狀、 對稱性、 邊緣、 大小及對光反應。 1.瞳孔的形狀： 正常情況下， 瞳孔呈圓形，位置居中， 邊緣整齊， 兩側等大等圓。 2.瞳孔的大小與對稱性 ： 在自然光線下， 瞳孔的直徑為25mm。病理情況下， 瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化（1）變?。?瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小， 小于1mm稱針尖樣瞳孔。 雙側瞳孔縮小， 常見于有機磷農藥、 氯丙嗪、 嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期。 （2）變大： 瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。 雙側瞳孔散大， 常見于顱內壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)； 一側瞳孔擴大、 固定， 常提示同側顱內病變（如顱