蜂窩織炎病歷

1、姓名 xxx性別男出生 1972 年 5月 20 日年齡 37 歲婚姻狀況未婚職業(yè) 個(gè)體出生地xxx 市）xx縣 民族xx國(guó)籍 中國(guó)身份證 4xxxxxxxxxx工作單位及地址住： xxxxxxxx電話 xxxxxxxxx郵編xxxxxx戶口關(guān)系 xxxxxxxxxx郵編 不詳入 院 日 期時(shí)間 09-03-11 2：30pm聯(lián)系人姓名 xxxxx朋友 地址 同上1xxxxxxx病 歷 書 寫關(guān)系電話 xx日 期時(shí)間 09-03-11 4pm病史陳述者：患者本人，可靠左下肢疼痛 3 天，伴紅腫發(fā)熱2 天。三天前無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)下5cm處瘢痕下疼痛伴局部硬結(jié)， 表面無紅腫及發(fā)熱， 未予重視。

2、昨日晨起左下肢膝關(guān)節(jié)以下及踝部以上疼痛伴紅腫發(fā)熱，并有左側(cè)腹股溝區(qū)壓痛， 于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)“頭孢曲松及甲硝唑” ，局部外敷“魚石脂”軟膏，患者癥狀仍未見減輕。為進(jìn)一步診治遂來我院，門診以“左下肢感染，蜂窩織炎”之診斷收住我科。發(fā)病以來，精神、食納號(hào)，大、小便正常。兒時(shí)曾患腎炎已治愈（具體不詳） ；15 年前于外院診斷“非典型性尿道炎，霉菌性尿道炎” ，未予正規(guī)治療，尿道炎遷延反復(fù)； 1 年前左側(cè)腹股溝單發(fā)癤腫，撓抓后腫塊擴(kuò)大，未治自愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史。無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生于河南，長(zhǎng)期于廣州福建等地做生意，嗜煙，日2-3 包，飲酒量少。未婚，家人均體健，家族無特殊

3、病史可記。體格檢查：體溫 36.9 , 脈搏 70 次分 , 呼吸 16 次 / 分 , 血壓 110/80mmhg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好。神志清晰，精神可，自主體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔同大等圓，直徑約 3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣良好，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，扁桃體不大，咽無充血。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫對(duì)稱，雙肺叩呈清音，聽診呼吸音清晰， 雙肺未聞及干、 濕性羅音。 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動(dòng)不彌散， 未觸及震顫，心濁音界不大，心率 70 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音。腹微隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。全腹軟，無壓痛及反跳痛。肝、脾肋下均未觸及，肝腎區(qū)均無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：左下肢自膝關(guān)節(jié)以下至足踝部，紅腫，張力高，表面皮膚溫度高，膝關(guān)節(jié)以下脛前可