加油站專用竣工驗收資料表格

1、附表1交工技術(shù)文件說明工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目工程編號工程說明：本站為冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目新建標(biāo)準(zhǔn)站,工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。交工技術(shù)文件說明：本工程已按要求完成圖紙及施工合同所有的工程項目,并經(jīng)過建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位等單位的驗收,所有的工程均達到驗收標(biāo)準(zhǔn),可以進行交付使用。 工程項目施工管理人員名單工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目施工單位技術(shù)部門負責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話質(zhì)量部門負責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話項目經(jīng)理執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話項目技術(shù)負責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話專職質(zhì)檢員執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話上述人員是我單位為 冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目工程配備的項目施

2、工管理人員,請建設(shè)(監(jiān)理)單位審核。企業(yè)技術(shù)負責(zé)人： （公章）企業(yè)法人代表: 年 月 日審核意見：建設(shè)單位項目負責(zé)人(總監(jiān)理工程師)： (公章） 年 月 日注：執(zhí)業(yè)證號是指國家、省、市行業(yè)管理部門或企業(yè)內(nèi)部的執(zhí)業(yè)資格編號。施工現(xiàn)場管理檢查記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目施工許可證（開工證）建設(shè)單位冊亨縣弼佑加油站項目負責(zé)人設(shè)計單位項目負責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目經(jīng)理項目技術(shù)負責(zé)人序號項目內(nèi)容現(xiàn)場質(zhì)量管理制度質(zhì)量責(zé)任制主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包資質(zhì)與分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘查資料7施工組織設(shè)計、施工方案及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗制度10攪拌站及計量設(shè)置

3、1現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理12檢查結(jié)論:總監(jiān)理工程師:（建設(shè)單位項目負責(zé)人） 年 月 日附表2 工程開工報告工程名稱冊亨縣弼佑加油站工程編號工程內(nèi)容 本站為冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目新建標(biāo)準(zhǔn)站，工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。開工準(zhǔn)備情況施工現(xiàn)場“三通一平”人員、機械已準(zhǔn)備進場完畢。審批意見計劃開工日期: 年 月 日 計劃交工日期： 年 月 日建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目負責(zé)人：（公章)年月日項目負責(zé)人:（公章）年月 日總監(jiān):（公章）年 月日技 術(shù) 交 底 記 錄工程名稱施工單位交底部位工序名稱交底提要：交底內(nèi)容:項目（專業(yè))技術(shù)負責(zé)人交底人接受人注：本記錄一式兩份

4、,一份交底單位存,一份接受交底單位存。 附表3 工 程 交 工 證 書工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目工程編號開工日期完工日期主要交工內(nèi)容:本站為冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目新建標(biāo)準(zhǔn)站,工程包括站房、埋地罐區(qū)、罩棚、加油島、化糞池及站外圍墻等工程。工程質(zhì)量評定：交工意見:建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位項目負責(zé)人:年 月 日代表：年月 日項目負責(zé)人:年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日附表單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目工程編號開、竣工日期施工單位項次項目評定情況核定情況分部工程質(zhì)量評定匯總共 個分部，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 10%;符合要求2質(zhì)量保證資料核查共核查 項，其中符合要

5、求的 項,經(jīng)鑒定符合要求的 項；符合要求3抽查結(jié)果共抽查 個分項,其中符合原評定質(zhì)量等級的 個。符合要求4施工單位評定等級：質(zhì)量監(jiān)督部門負責(zé)人:技術(shù)負責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位:負責(zé)人：年 月 日附表5質(zhì)量保證資料核查表序號項目名稱份數(shù)自查情況核查情況核查結(jié)果:監(jiān)理單位施工單位核查人:年 月 日核查人:年月 日附表施工圖會審記錄表(之一)工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目工程編號單項（位)工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目圖紙名稱 施工圖總圖或單元圖號會審日期會審記錄內(nèi)容序號與初步設(shè)計的差異及說明審查處理意見會審參加單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位單位代表（簽字)日期附表7施工圖會審記錄表（之

6、二)工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目工程編號單項(位)工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目圖紙名稱施工圖總圖或單元圖號會審日期會審記錄內(nèi)容圖號會審問題說明審查處理意見處理意見重大一般會審參加單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位單位代表(簽字）日期附表9合格證匯總表工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 序號材料或設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號合格證檢驗記錄人進場日期備注審核人： 年 月 日制表人： 年 月 日附表10合格證粘貼表工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 審核人： 年 月 日粘貼人: 年 月 日附表11工程定位測量記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 測量依據(jù)測量日期

7、測量單位使用儀器水準(zhǔn)儀型號及精度：經(jīng)緯儀型號及精度:水準(zhǔn)點標(biāo)高（）相對設(shè)計00.0相對絕對標(biāo)高()絕對定位（放線)示意圖:建設(shè)單位測量單位監(jiān)理單位現(xiàn)場代表：年 月日測量人: 復(fù)測人:技術(shù)負責(zé)人: 年月 日監(jiān)理工程師: 年 月 日附表12地基驗槽記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 地基壁土層分布情況及走向（附示意圖)：地基底土質(zhì)情況結(jié)論：建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位項目負責(zé)人:年 月日代表：年 月 日代表：年 月日監(jiān)理工程師：年月 日附表6混凝土施工檢查記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 砼強度等級混凝土數(shù)量澆筑部位或構(gòu)件名稱1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料

8、單號3水泥標(biāo)號和證件號4坍落度或干硬度(平均)5添加劑種類數(shù)量6混和材料種類數(shù)量7具體灌注部位或構(gòu)件號8本日澆灌混凝土數(shù)量搗固方法振搗棒振搗棒振搗棒振搗棒10天氣（溫度、風(fēng)雨等)11施工班組12砂子試驗單號13石子試驗單號4試塊制作數(shù)量、編號5承重模塊拆模日期技術(shù)負責(zé)人:年 月 日年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日班（組)長:年 月 日附表7設(shè)備基礎(chǔ)檢驗交接記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 施工圖號基礎(chǔ)強度c30設(shè)備（基礎(chǔ))名稱罩棚設(shè)備位號土建施工單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司安裝施工單位項次檢測項目允許偏差（mm)檢驗結(jié)果備注坐標(biāo)位置2+12符合要求縱橫軸線不同平面的標(biāo)高2-12符合要求平

9、面外形尺寸20+符合要求4凹穴尺寸+20+10符合要求5凸臺上平臺外形尺寸-20-8符合要求6平面的水平度每米 5符合要求地坪上需要全長10安裝設(shè)備部分7垂直度每米5符合要求全長08預(yù)埋地腳螺栓標(biāo)高20符合要求螺栓頂部中心距2符合要求根部及頂部9預(yù)留地腳螺栓孔深度20垂直度0孔壁中心位置101預(yù)埋活動地腳螺栓錨板標(biāo)高+20中心位置水平度2帶螺紋孔的錨板建設(shè)單位土建施工單位安裝施工單位監(jiān)理單位現(xiàn)場代表： 年 月 日班組長:質(zhì)檢員:技術(shù)負責(zé)人：年月 日班組長:質(zhì)檢員:技術(shù)負責(zé)人:年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日附表18沉降觀測記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目通知單編號 設(shè)備名稱設(shè)備編號基準(zhǔn)標(biāo)高

10、（m）允許沉降量()測量儀器型號經(jīng)緯儀：水準(zhǔn)儀:觀測日期觀測點觀測點觀測點何重情況高程（)沉降量（m）高程(m）沉降量(mm)高程(m)沉降量（m）本次累計本次累計本次累計觀測點、水準(zhǔn)基點平面布置示意圖： + +技術(shù)負責(zé)人:年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日測量人：復(fù)測人:年 月 日附表9鋼結(jié)構(gòu)安裝記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 結(jié)構(gòu)編號部位偏差值（mm）主體結(jié)構(gòu)整體垂直度主體結(jié)構(gòu)平面彎曲總高度技術(shù)負責(zé)人:年 月 日質(zhì)檢員:年 月 日測量人:復(fù)測人:年月 日附表20鋼結(jié)構(gòu)防火層施工記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 施工單位防火部位產(chǎn)品型號耐火時間施工方法遍數(shù) 包裝形式工程量(m

11、)基材處理：涂層厚度:備注：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位現(xiàn)場代表： 年月 日班組長:質(zhì)檢員:技術(shù)負責(zé)人： 年月日監(jiān)理工程師： 年 月 日附表21防水工程施工記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 施工單位防水等級防水層材料瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材設(shè)防要求粘結(jié)劑種類卷材規(guī)格檢驗結(jié)論合格粘結(jié)劑性能及檢測基層準(zhǔn)備干燥程度干燥坡度情況符合要求平整度符合要求檐口細部構(gòu)造符合要求局部坡度符合要求附加層符合要求天溝、漏斗構(gòu)造符合要求坡度情況符合要求附加層符合要求泛水構(gòu)造符合要求附加層符合要求變形縫構(gòu)造附加層施工情況敷貼方向符合要求搭接長度符合要求保護層種類粘貼情況施工方法說明本工程屋面防水層采用瀝青復(fù)合胎柔性

12、防水卷材,嚴格按照圖紙及施工驗收規(guī)范進行施工。技術(shù)負責(zé)人: 年 月 日質(zhì)檢員： 年 月 日班組長：年 月 日魯jj068屋面淋水、蓄水試驗檢查記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目試驗日期試水方式第一次試水 第二次試水試水日期從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分檢查方法及內(nèi)容檢查結(jié)果復(fù)查意見復(fù)查人: 復(fù)查日期:施工單位試驗人員:項目專業(yè)質(zhì)量檢查員:項目(專業(yè))技術(shù)負責(zé)人：年 月 日監(jiān)理(建設(shè))單位監(jiān)理工程師(建設(shè)單位項目技術(shù)負責(zé)人）：年 月 日魯jj108卷材防水層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 單位（子單位）工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目分部(子分部）工程名稱驗收部位施工單位項目經(jīng)理分包單位分

13、包項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目卷材及配套材料質(zhì)量第.3.1條2細部做法第43.11條一般項目1基層質(zhì)量第4.2條2卷材搭接縫第4.113條3保護層第.1.14條4卷材搭接寬度允許偏差mm-1施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員)施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員: 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人) 年 月 日 山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制附表2填方土料及填土壓實試驗記錄工程名稱冊亨縣弼佑加油站建設(shè)項目 編號 委托單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司委托編號試驗日期試驗編號報告日期標(biāo)準(zhǔn)

14、擊實干容量(kg/m）回填材料回填部位干容量(kg/m）壓實系數(shù)備注試驗單位(公章）單位負責(zé)人:年 月 日審核人：年 月 日試驗人:年 月 日附表3合格焊工登記表工程名稱中國石油山東泰安銷售分公司通知單編號 序號姓名鋼印號合格證號合格項目（代號)有效期1楊光年月 日2牛立會37293721393年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年月日8年 月 日9年 月日10年 月 日11年 月 日12年月 日13年月 日1年 月 日15年 月 日考核標(biāo)準(zhǔn):焊接責(zé)任工程師:年 月 日制表人:年 月 日附表24隱蔽工程檢查記錄工程名稱通知單編號 工程地點部位或構(gòu)建名稱隱蔽工程示意圖或附

15、圖示：檢查意見：原材料質(zhì)量文件：建設(shè)單位:施工單位：監(jiān)理單位:現(xiàn)場代表:年 月 日記錄人:質(zhì)檢員：技術(shù)負責(zé)人:年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日附表5防腐工程施工記錄工程名稱中國石油山東泰安銷售分公司通知單編號 施工部位圖號施工日期201施工單位山東省工業(yè)設(shè)備安裝總公司粘結(jié)劑養(yǎng)護方法配合比施工環(huán)境溫度（）防腐構(gòu)造和施工說明:埋地敷設(shè)的鋼質(zhì)工藝管道外表面防腐要求應(yīng)符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)s07的有關(guān)規(guī)定，并應(yīng)采用加強級的防腐絕緣保護層。管道防腐前表面除銹等級st級。加強級防腐絕緣層結(jié)構(gòu)如下：底漆-面漆-玻璃布-面漆-玻璃布-兩遍面漆。底漆總厚度0m技術(shù)負責(zé)人:201年月5日質(zhì)檢員：2011年5月2日班組長

16、:2011年5月25日 魯jj153灰土墊層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 單位（子單位)工程名稱分部（子分部)工程名稱驗收部位施工單位項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1灰土體積比設(shè)計要求一般項目1灰土材料質(zhì)量第.3.6條2允許偏差表面平整度1mm3標(biāo)高mm4坡度2/00l且mm5厚度11h施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長(施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理(建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日(建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人)山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制魯jj154砂墊層和砂石墊層檢驗批

17、質(zhì)量驗收記錄表 單位(子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱驗收部位施工單位項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗收記錄主控項目1砂和砂石質(zhì)量設(shè)計要求2墊層干密度設(shè)計要求一般項目1墊層表面質(zhì)量第4.4.5條2允許偏差表面平整度15m標(biāo)高20m4坡度2/000l且30m厚度1/10h施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長(施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理(建設(shè))單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師: 年 月 日（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人)山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制魯jj155碎石墊層和碎磚墊層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 單

18、位（子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱驗收部位施工單位項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗收記錄主控項目1材料質(zhì)量設(shè)計要求2墊層密實度設(shè)計要求一般項目1允許偏差表面平整度10mm2標(biāo)高10m3坡度/100l且30mm厚度10m3.5()門窗槽口對角線長度差200mm5200m6()門窗框的正、測面垂直度3(4)門窗橫框的水平度3(5)門窗橫框的標(biāo)高(6)門窗豎向偏離中心4(7）雙層門窗內(nèi)外框間距5（8)門窗框、扇配合間隙2(9)無下框時門扇與地面間留縫48施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工人員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員: 年 月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：(建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人） 年 月 日山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制魯jj185金屬門窗安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表(ii)鋁合金門窗單位（子單位）工程名稱分部(子分部）工程名稱驗收部位施工單位項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1門窗質(zhì)量第5.3.條框和副框安裝、預(yù)埋件第5.3.3條3門窗扇安裝第5.3.4條4配件質(zhì)量及安裝第.條一般項目1表面質(zhì)量第5.3.6條2推拉窗開關(guān)應(yīng)力第5.3.7條框與墻體間縫隙