山東省建筑施工現(xiàn)場安全管理資料規(guī)程表格.docx

1、附錄A 建設(shè)單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格建設(shè)單位施工現(xiàn)場安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注LJA-A-1建設(shè)工程施工合同建設(shè)單位： 工程名稱： 日期： LJA-A-2地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單建設(shè)單位： 工程名稱： 日期： LJA-A-2-1地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容：建設(shè)單位（章）：施工單位（章）：移交人（簽章）： 年 月 日接受人（簽章）： 年 月 日監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各存一份。LJA-A-3安全施工措施備案資料建設(shè)單位： 工程

2、名稱： 日期： LJA-A-4施工許可證建設(shè)單位： 工程名稱： 日期： LJA-A-5安全防護、文明施工措施費用支付證明建設(shè)單位： 工程名稱： 日期： LJA-A-5-1安全防護、文明施工措施費用支付證明工程名稱支付時間致 （施工單位） 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，同意支付安全防護、文明施工措施費用，共計（大寫） （小寫） 附：支付憑證復(fù)印件建設(shè)單位（章）： 建設(shè)單位項目負責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字） ： 年 月 日 施工單位（章）： 施工單位項目負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。附錄B 監(jiān)理單位施工現(xiàn)場安全管理資

3、料表格監(jiān)理單位安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注LJA-B-1專（兼）職監(jiān)理安全管理人員授權(quán)書監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-1-1專（兼）職監(jiān)理安全管理人員授權(quán)書工程名稱： 編號： 致： （建設(shè)單位） （施工單位）總監(jiān)理工程師 同意，現(xiàn)授權(quán) 同志擔任本工程 專（兼）職監(jiān)理安全管理人員。授權(quán)內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。LJA-B-2工作聯(lián)系單監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-2-1工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：致： 發(fā)文單位： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日 LJA-B-3監(jiān)理

4、通知單監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-3-1監(jiān)理通知單工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）事由： 內(nèi)容： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJA-B-4監(jiān)理通知回復(fù)單監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-4-1監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附件：需要說明的情況 施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 復(fù)查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

5、： 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJA-B-5工程暫停令監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-5-1工程暫停令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起，暫停 _部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJA-B-6監(jiān)理報告監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-6-1監(jiān)理報告工程名稱： 編號：致：_（住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門）由_（施工單位）施工的_ _（工程部位）

6、，存在安全事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā)出編號為 的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未整改/停工。特此報告。附件： 監(jiān)理通知單 工程暫停令 其他項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日 注：本表一式四份，住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各1份。LJA-B-7工程復(fù)工報審表監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-7-1工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）編號為 工程暫停令所停工的 部位（工序），已滿足復(fù)工條件，我方申請于 年 月 日復(fù)工，請予以審批。附：證明文件資料 施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 審核意見：

7、項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日 審批意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字）： 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJA-B-8安全日志監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-8-1安全日志 年 月 日 星期 累計施工天數(shù) 天氣情況最高溫度 風(fēng)向：施工部位最低溫度 風(fēng)力：施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理情況：安全事故隱患防范情況：項目監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理記錄：專（兼）職安全管理人員（簽字）：LJA-B-9安全巡視記錄監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-9-1安全巡視記錄工程名稱： 編號： 巡視相關(guān)內(nèi)容施工單位巡視時間巡視部位施工情況：1

8、、前期條件、施工方法、材料準備、人員準備、機械準備情況描述。2、安全措施落實情況。3、施工過程中的巡視節(jié)點簡介。4、施工完成后的判定。發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況：應(yīng)注明所發(fā)現(xiàn)問題的產(chǎn)生原因、處理過程及處理結(jié)果。專（兼）職安全管理人員（簽字）： 年 月 日 注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。LJA-B-10安全例行檢查記錄監(jiān)理單位： 工程名稱： 日期： LJA-B-10-1安全例行檢查記錄工程名稱： 編號： 檢查項目檢 查 內(nèi) 容施工安全生產(chǎn)管理情況安全設(shè)施配備情況重點需關(guān)注的安全隱患前期問題整改情況專（兼）職安全管理人員檢查時間 年 月 日LJA-B-11本月施工安全生產(chǎn)管理工作評析監(jiān)理單位： 工

9、程名稱： 日期： LJA-B-11-1本月施工安全生產(chǎn)管理工作評析本月施工安全生產(chǎn)管理工作情況登記本月安全檢查次數(shù)次發(fā)出監(jiān)理通知單（安全控制類）份工程施工安全生產(chǎn)管理工作簡析（文字或圖表）施工單位安全生產(chǎn)管理狀況：監(jiān)理單位履行監(jiān)理安全責(zé)任情況：下月施工安全生產(chǎn)管理工作展望和目標 專（兼）職安全管理人員（簽字）： 年 月 日 附錄C 施工單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格施工單位施工現(xiàn)場安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注LJA-C1基本管理資料1、企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度2、主管部門下發(fā)的有關(guān)文件3、法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件4、安全技術(shù)標準5、收、發(fā)文件記錄LJA-C1-1收、發(fā)文記錄施

10、工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： - 241 -LJA-C1-1-1收 文 記 錄 表序號收文日期來文單位文件編號文件標題份數(shù)收件人備注LJA-C1-1-2發(fā) 文 記 錄 表序號發(fā)文日期收文單位文件編號文件標題份數(shù)收件人備注LJA-C2安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制及目標管理1、工程概況表2、工程項目安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（1）施工總承包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（2）勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（3）專業(yè)承包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)3、施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（1）施工總承包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（2）勞務(wù)分包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（3）專業(yè)承包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)

11、許可證4、安全生產(chǎn)考核合格證書（1）施工總承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書（2）勞務(wù)分包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書（3）專業(yè)承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書5、特種作業(yè)人員操作資格證書6、安全生產(chǎn)、文明施工協(xié)議7、管理人員花名冊及管理人員上崗證8、安全生產(chǎn)管理目標及責(zé)任分解9、安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標考核記錄LJA-C2-1工程概況表施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-1-1工程概況表工程名稱建筑面積（）工程造價（萬元）結(jié)構(gòu)類型層數(shù)開工日期計劃竣工日期建設(shè)單位項目負責(zé)人及聯(lián)系方式勘察單位項目負責(zé)人及聯(lián)系方式設(shè)計單位項目負責(zé)人及聯(lián)系方式監(jiān)理單

12、位總監(jiān)理工程師及聯(lián)系方式施工單位項目負責(zé)人及聯(lián)系方式備注LJA-C2-2工程項目安全生產(chǎn)管理機構(gòu)施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-2-1施工總承包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)注：各崗位名稱可結(jié)合實際情況予以調(diào)整。LJA-C2-2-2勞務(wù)分包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò) 注：各崗位名稱可結(jié)合實際情況予以調(diào)整。LJA-C2-2-3專業(yè)承包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)注：各崗位名稱可結(jié)合實際情況予以調(diào)整。LJA-C2-3建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書與安全生產(chǎn)許可證施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-4安全生產(chǎn)考核合格證書施工單位

13、： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-4-1施工總承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書LJA-C2-4-2專業(yè)承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書LJA-C2-4-3勞務(wù)分包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書LJA-C2-5特種作業(yè)人員操作資格證書施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-5-1特種作業(yè)人員花名冊工程名稱： 年 月 日序號姓名性別工種（職務(wù)）證件編號發(fā)證機關(guān)發(fā)證時間有效期截止時間備注項目負責(zé)人（簽字）： 填表人（簽字）： LJA-C2-5-2特種作業(yè)人員證件管理施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章

14、）： LJA-C2-6安全生產(chǎn)、文明施工協(xié)議施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-7管理人員花名冊及管理人員上崗證施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-7-1管理人員花名冊工程名稱： 年 月 日序號姓名性別年齡職務(wù)證件名稱證件編號發(fā)證時間復(fù)審時間從事本崗位起始時間項目負責(zé)人（簽字）： 填表人（簽字）： LJA-C2-8安全生產(chǎn)管理目標及責(zé)任分解施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-8-1安全生產(chǎn)管理目標及責(zé)任分解示意圖LJA-C2-9安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標考核記錄施工單位： 工程

15、名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C2-9-1 月份安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標考核記錄部門崗位： 被考核人：考核日期：考核項目考核內(nèi)容扣分標準分值扣減 分數(shù)實得 分數(shù)合計100考核結(jié)果備注：1、90分以上為優(yōu)秀，80分以上90分以下為良好，70分以上80分以下為合格，70分以下為不合格。（“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。）2、考核項目根據(jù)實際自行設(shè)定。3、考核單位與被考核部門（人）各一份。LJA-C3施工組織設(shè)計與專項施工方案1、施工組織設(shè)計2、專項施工方案3、專項施工方案專家論證審查報告LJA-C3-1施工組織設(shè)計施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）

16、： LJA-C3-2 專項施工方案 施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C3-2-1 專項施工方案審核表工程名稱工程地點開、竣工日期建筑面積m2 工程造價結(jié)構(gòu)類型層數(shù)高度/建筑物跨度m 設(shè)計單位建設(shè)單位監(jiān)理單位編制人項目負責(zé)人項目技術(shù)負責(zé)人參加會審人員簽字單位施工技術(shù)部門安全部門質(zhì)量部門設(shè)備部門工會簽名審核結(jié)論企業(yè)技術(shù)負責(zé)人（簽字）： （公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（蓋章）年月日建設(shè)單位意見項目負責(zé)人（簽字）：（蓋章）年月日 注：此表適用于總承包單位專項施工方案審核。LJA-C3-2-2 專項施工方案審核表工程名稱工程地點開、竣工日期建筑面積

17、m2 工程造價結(jié)構(gòu)類型層數(shù)高度/建筑物跨度m 設(shè)計單位建設(shè)單位監(jiān)理單位編制人項目負責(zé)人項目技術(shù)負責(zé)人參加會審人員簽字單位施工技術(shù)部門安全部門質(zhì)量部門設(shè)備部門工會簽名專業(yè)承包單位審核結(jié)論企業(yè)技術(shù)負責(zé)人（簽字）： （公章）年月日總承包單位意見企業(yè)技術(shù)負責(zé)人（簽字）： （公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（蓋章）年月日建設(shè)單位意見項目負責(zé)人（簽字）：（蓋章）年月日注：此表用于專業(yè)承包單位專項施工方案審核。LJA-C3-3專項施工方案專家論證審查報告施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C3-3-1 專項施工方案專家論證審查報告工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)

18、建筑面積m2 建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位專項施工方案名稱論證會時間年 月 日論證會地點專家論證意見專家論證結(jié)論專家組成員簽字年 月 日注：專家論證意見內(nèi)容較多時，可增加附頁。LJA-C4安全技術(shù)交底分部（分項）工程安全技術(shù)交底（1）基礎(chǔ)工程（2）主體工程（3）屋面工程（4）裝飾工程（5）門窗工程（6）腳手架工程（7）模板工程（8）水暖工程（9）通風(fēng)工程（10）電氣安裝工程（11）防火工程（12）臨時用電工程（13）起重機械（14）起重吊裝（15）季節(jié)性施工（16）其它工程LJA-C4-1 安全技術(shù)交底施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C4-1-1單位工

19、程名 稱施工單位日期 施工部位施工內(nèi)容安全技術(shù)交底內(nèi)容總承包單位有關(guān)技術(shù)人員簽名總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名 安全技術(shù)交底注：本表一式兩份。LJA-C4-1-2單位工程名 稱施工單位日期 施工部位施工內(nèi)容安全技術(shù)交底內(nèi)容分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名施工作業(yè)班組長簽名 安全技術(shù)交底注：本表一式兩份。LJA-C4-1-3單位工程名 稱施工單位日期 施工部位施工內(nèi)容安全技術(shù)交底內(nèi)容施工作業(yè)班組長簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名作業(yè)人員簽名 安全技術(shù)交底注：本表一式兩份。LJA-C4-2起重機械安拆、使用安全技術(shù)交底施工單位

20、： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA-C4-2-1 安裝（拆卸）安全技術(shù)交底單位工程名 稱施工單位日 期設(shè)備編號設(shè)備型號生產(chǎn)廠家安全技術(shù)交底內(nèi)容總承包單位有關(guān)技術(shù)人員簽名總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名安裝拆卸單位名稱：注：本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。 LJA-C4-2-2 安裝（拆卸）安全技術(shù)交底 單位工程名 稱施工單位日 期設(shè)備編號設(shè)備型號生產(chǎn)廠家安全技術(shù)交底內(nèi)容分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名施工作業(yè)班組長簽名安裝拆卸單位名稱：注：本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。LJA-C4-2-3 安裝（拆卸）安全技術(shù)交底 單位工程名 稱施工單位日 期設(shè)備編號設(shè)備型號生產(chǎn)廠家安全技術(shù)交底內(nèi)容施工作業(yè)班組長簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名作業(yè)人員簽名安裝拆卸單位名稱：注：本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。LJA-C5安全檢查1、隱患整改通知書與報告書2、安全檢查評分表（JGJ59）3、建筑施工企業(yè)及項目部領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄4、有關(guān)主管部門、企業(yè)內(nèi)部的安全檢查記錄LJA-C5-1隱患整改通知書與報告書施工單位： 工程名稱： 日期： 專職安全生產(chǎn)管理人員（章）： LJA- C5-1-1隱患整改通知書編號：