ACCP-9抗栓指南解析

1、近日，美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）在胸（Chest 2012，141：7S-47S）雜志公布了第9版抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南（ACCP-9）。此版指南在第8版基礎(chǔ)上，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)抗栓治療進(jìn)行了全面細(xì)致的推薦。阿司匹林一級(jí)預(yù)防再受推薦 ACCP-9最新推薦：對(duì)于心血管病一級(jí)預(yù)防，年齡50歲且無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林75100 mg/d 優(yōu)于不用（推薦級(jí)別：2B）。新指南指出，阿司匹林服用10年可以輕度降低各類心血管風(fēng)險(xiǎn)的全因死亡率。對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊邅碚f，心肌梗死發(fā)生率降低的同時(shí)伴隨嚴(yán)重出血的增加。不論何種風(fēng)險(xiǎn)患者，如果不愿長(zhǎng)期服藥以換取很小的獲益，可以不用

2、阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)中高危患者，若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防療效確切 對(duì)于心血管疾病來說，推行健康的生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物，才能真正發(fā)揮預(yù)防的作用。作為防治心腦血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益處已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明，適用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和急性期治療。既往基于6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)英國(guó)醫(yī)師研究（BMD）、美國(guó)醫(yī)師研究（PHS）、血栓形成預(yù)防試驗(yàn)（TPT）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級(jí)預(yù)防研究（PPP）和婦女健康研究（WHS）的薈萃分析表明，未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%的個(gè)

3、體服用阿司匹林的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。最近，英國(guó)學(xué)者在內(nèi)科學(xué)年鑒（Ann Intern Med）雜志發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，對(duì)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行常規(guī)一級(jí)預(yù)防提出質(zhì)疑。然而，在ACCP-9中，采用包含最新臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量系統(tǒng)性評(píng)估和薈萃分析對(duì)阿司匹林相對(duì)作用進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果顯示，每治療1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死減少6例，總死亡減少6例。其中，應(yīng)用阿司匹林分別使中、高危人群非致死性心肌梗死減少19/1000例和31/1000例，同時(shí)增加嚴(yán)重出血發(fā)生率（RR=1.54，95%CI 1.301.82）。堅(jiān)持根本，遵循指南應(yīng)用阿司匹林 在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林作為唯一的抗血小板藥物受到了國(guó)內(nèi)外指

4、南的一致推薦。2008年公布的ACCP-8就已專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分，并強(qiáng)調(diào)了阿司匹林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中的重要作用。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布的心血管疾病和腦卒中一級(jí)預(yù)防指南指出，高?；颊撸貏e是10年冠心病事件危險(xiǎn)10%的患者，應(yīng)使用阿司匹林75160 mg/d進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防。新指南ACCP-9并未根據(jù)患者特征（如老齡、性別和糖尿病等）對(duì)阿司匹林做出特別推薦，但也鼓勵(lì)對(duì)特殊人群進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以幫助制定個(gè)體化決策。如對(duì)于危險(xiǎn)度分層，說明指出：若終點(diǎn)為10年心肌梗死+冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)，則低危標(biāo)準(zhǔn)為20% ；若終點(diǎn)為10年心肌梗死（致死+非致死）風(fēng)險(xiǎn)，則5%為低

5、危人群，15%為中危，25%為高危。新指南將“低?！比巳旱臉?biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病。其中血脂正常標(biāo)準(zhǔn)為：總膽固醇（TC） 160199 mg/dl、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）100129 mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 45 mg/dl（男）、55 mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低?！币酝馊巳?，如獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，均推薦應(yīng)用75100 mg/d阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。這是ACCP-9的一個(gè)重要亮點(diǎn)。2011年，旨在合理規(guī)范我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施的中國(guó)心血管病預(yù)防指南2010推薦如下人群使用阿司匹林7510

6、0 mg/d進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：1. 患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者：年齡在50歲以上；具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；糖尿病。2. 10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)10%的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：血脂紊亂；吸煙；肥胖；50歲；早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲、女50歲、女性60歲，合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┱邞?yīng)使用阿司匹林（75150 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；糖尿病患者男性50歲、女性50歲、女性60歲無危險(xiǎn)因素的糖尿病患者考慮應(yīng)用阿司匹林（75150 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)心血管疾病死亡3

7、00萬人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一級(jí)預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施，阿司匹林是擁有充足證據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)一級(jí)預(yù)防藥物。ACCP-9同之前的多項(xiàng)指南一致，在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中強(qiáng)調(diào)了阿司匹林的作用，再次夯實(shí)了其在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位。重視并堅(jiān)持阿司匹林的規(guī)范應(yīng)用，對(duì)改善我國(guó)一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，減輕心血管疾病具有重要意義CHEST：第9版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南之房顫的抗栓治療CHADS2評(píng)分不同的心房顫動(dòng)（AF）患者卒中風(fēng)險(xiǎn)差別很大。而抗血栓治療來預(yù)防卒中會(huì)相應(yīng)地增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)第9版臨床實(shí)踐指南的方法論（Me

8、thodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），并基于臨床凈獲益和大量的臨床實(shí)例為不同卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者提供了抗血栓治療的推薦。對(duì)非風(fēng)濕性房顫（包括間歇性房顫）的患者：1）低度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分=0）（CHADS2評(píng)分是指充血性心力衰竭、高血壓病、年齡75歲、糖尿病、卒中或短暫性缺血發(fā)作病史，前面4項(xiàng)危險(xiǎn)因素各為1分，最后一項(xiàng)為2分），建議無需抗栓治療；對(duì)于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。2）中度

9、卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分=1），推薦口服抗凝藥而不是不用藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。3）高度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分2），推薦口服抗凝藥，而不是不用藥、單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達(dá)比加群150毫克 每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑。因此，對(duì)于具有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2得分2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個(gè)體化CHEST：第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之缺血性卒中的抗栓和溶栓治療急性缺血性卒中患者，在癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)內(nèi)予以靜脈內(nèi)R-TP

10、A治療分析指南為卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者提供了抗栓治療推薦，有助于臨床醫(yī)生對(duì)卒中患者做出循證治療決策。指南根據(jù)兩方面情況來確定推薦級(jí)別。其一，根據(jù)治療益處與危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的權(quán)衡結(jié)果分為1級(jí)（推薦）和2級(jí)（建議）。其二，根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分A（高）、B（中）、C（低）三級(jí)。對(duì)于急性缺血性卒中患者，如果在癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)（推薦級(jí)別：1A級(jí)）或4.5小時(shí)（推薦級(jí)別：2C級(jí)）內(nèi)開始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療；如果在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)（推薦級(jí)別：2C級(jí)）內(nèi)開始治療，建議對(duì)無法靜脈給藥的患者予以動(dòng)脈內(nèi)R-TPA溶栓治療。經(jīng)過仔細(xì)篩查的患者或許會(huì)選擇機(jī)械

11、取栓治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)），但指南并不建議。推薦早期進(jìn)行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級(jí)別：1A級(jí)）。對(duì)于活動(dòng)受限的急性卒中患者，建議預(yù)防性使用小劑量肝素或使用間歇充氣加壓裝置（推薦級(jí)別：2B級(jí)），并不建議對(duì)其使用彈性加壓襪（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。對(duì)于有非心源性栓子（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推薦長(zhǎng)期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用：阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（劑量為75mg，每日一次），阿司匹林加緩釋雙嘧達(dá)莫（劑量分別為25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（劑量為100mg，每

12、日2次）。上述抗血小板藥物治療優(yōu)于沒有抗血小板藥物治療（推薦級(jí)別：1A級(jí)）、口服抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）以及三氟柳（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。在所推薦的抗血小板治療方案中，指南建議氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達(dá)莫要優(yōu)于阿司匹林（推薦級(jí)別：2B級(jí)）或西洛他唑（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。CHEST：第9版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南之心瓣膜病的抗栓和溶栓治療主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換后3個(gè)月內(nèi)抗血小板治療和VKA治療的療效比

13、較心瓣膜病的抗栓治療對(duì)減少血栓形成具有重要意義，但同時(shí)必須考慮其增加出血風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)第9版臨床實(shí)踐指南的方法論（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)間尋找最佳平衡點(diǎn)，為心瓣膜病的抗栓治療提供治療推薦。對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病的患者，當(dāng)左心房?jī)?nèi)徑 55mm（證據(jù) 2C）或并發(fā)左房血栓（證據(jù) 1A）推薦維生素K拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治療直至血栓溶解

14、，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)（證據(jù) 1A）。對(duì)于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉（PFO）患者，推薦初始阿司匹林治療（證據(jù) 1B），并建議如果復(fù)發(fā)用VKA替代治療（證據(jù) 2C）。對(duì)于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，推薦VKA治療3個(gè)月（證據(jù) 1B）并考慮封堵卵圓孔（證據(jù)2C）。對(duì)于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥（證據(jù) 1C）或抗血小板藥（證據(jù) 1B）。對(duì)于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（證據(jù) 2C）。對(duì)于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個(gè)月內(nèi)，若為主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C），

15、若為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療（證據(jù) 2C）；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標(biāo)值為2.5）。換瓣3個(gè)月以后，建議阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。對(duì)于機(jī)械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素（證據(jù) 2C）治療。對(duì)于所有機(jī)械瓣置換的患者，推薦長(zhǎng)期VKA治療（證據(jù) 1B），INR目標(biāo)值，主動(dòng)脈瓣為2.5（證據(jù) 1B），二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣為3.0（證據(jù) 2C）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣置換患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d）治療（證據(jù) 1B）。對(duì)于瓣膜修復(fù)的患者，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。對(duì)于已有血栓形

16、成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦溶栓治療（證據(jù) 2C），若左側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦早期手術(shù)治療（證據(jù) 2C）。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之新生兒和兒童的抗栓治療兒童群體中普通肝素作用效果的影響因素新生兒與兒童在生理情況、藥物反應(yīng)、流行病學(xué)和血栓形成的遠(yuǎn)期預(yù)后等方面都與成人不同。因此，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為應(yīng)對(duì)新生兒和兒童的血栓形成的治療管理提供了最優(yōu)策略。對(duì)于血栓栓塞的患兒，如果可能，建議在血栓栓塞方面有經(jīng)驗(yàn)的兒科血液病學(xué)專家予以治療（2C級(jí)）；如果不可能，建議新生兒或兒科醫(yī)生和成人血液科醫(yī)生聯(lián)合，并在

17、有經(jīng)驗(yàn)的兒科血液病學(xué)專家的指導(dǎo)下予以治療（2C級(jí)）。對(duì)于接受普通肝素治療的兒童，建議靜脈滴注普通肝素使抗Xa因子水平范圍在0.35至0.7單位/毫升，或使活化部分凝血活酶時(shí)間至與0.35至0.7單位/毫升抗Xa因子水平相應(yīng)的范圍，或使魚精蛋白的滴定濃度范圍為0.2至0.4單位/毫升（2C級(jí)）。對(duì)于每天接受一次或兩次低分子量肝素治療的新生兒和兒童，建議進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，若在低分子量肝素皮下注射4至6小時(shí)后采血樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5-1.0單位/毫升，或者在低分子量肝素皮下注射2至6小時(shí)后采樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5至0.8單位/毫升（2C級(jí)）。對(duì)于新生兒和兒童的抗血栓治療的推薦，大部分推薦證據(jù)依然很

18、薄弱。除了血栓部位特異性和視具體臨床情況而定的血栓管理策略外，迫切需要相關(guān)研究以解決藥物的合適目標(biāo)范圍和監(jiān)測(cè)要求等問題。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之圍手術(shù)期的抗栓治療管理圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分層美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供了推薦，旨在便于患者的管理以及降低惡性臨床預(yù)后。對(duì)于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時(shí)間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。對(duì)于心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素

19、K拮抗劑治療暫時(shí)中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對(duì)于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時(shí)口服止血藥前體制劑，或者術(shù)前2-3天停用VKA，而不是選擇其他方法（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)（推薦級(jí)別：1C級(jí)）；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議

20、圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個(gè)月后再行手術(shù)，而不是在6個(gè)月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級(jí)別：1C級(jí)）；若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10天停藥（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之周圍動(dòng)脈疾病的抗栓治療急性肢端缺血手術(shù)治療與溶栓治療的比較美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，對(duì)周圍動(dòng)脈疾病患者抗栓藥物的使用用于心血管疾病初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防以及下肢癥狀和嚴(yán)重缺血的緩解做了相關(guān)推薦。以下為20項(xiàng)最重要的相關(guān)指南推薦：對(duì)于年齡50歲且伴有無癥狀性周圍動(dòng)脈疾

21、病或無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防，優(yōu)于不予治療（2B級(jí)）。對(duì)于伴有癥狀的周圍動(dòng)脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦?dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長(zhǎng)期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A級(jí)）用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。不建議對(duì)有癥狀的PAD患者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療（1B級(jí)）。對(duì)于將行周圍動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療（2C級(jí)）。對(duì)于難治性跛行的患者，除了運(yùn)動(dòng)療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid）治療（2C級(jí)）。對(duì)于嚴(yán)重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，建議使用前列腺素治療（2C級(jí)）。對(duì)于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周圍動(dòng)脈溶栓治療（1B級(jí)）。總之，對(duì)于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加療法，需在運(yùn)動(dòng)療法、戒