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文檔簡介

1、 關(guān)于完整病歷書寫要求各位同學(xué): 為書寫好完整病歷，使其美觀化，請大家統(tǒng)一用A4大小紙張，最好能用各醫(yī)院病歷紙，專家要求還是用紙質(zhì)版，并將10份完整病歷按內(nèi)、外、婦、兒、傳、順序一起裝訂成冊，且需有封面及目錄(封面目錄模板如下）。請大家參照完整病歷計分標(biāo)準(zhǔn)書寫，每份病歷均需帶教老師批改簽名方有效。 長沙醫(yī)學(xué)院 2015.9.25 完 整 病 歷 專業(yè) 年級 班級 學(xué)號 姓名 實習(xí)醫(yī)院 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 年 月 日 目 錄1. 內(nèi)科病歷.?份2. 外科病歷.?份3. 婦產(chǎn)科病歷.?份4. 兒科病歷.?份5. 傳染科病歷.?份 完整病歷記分標(biāo)準(zhǔn)（總分：100分）一一般項目：15項（7.5分，每項

2、0.5分）姓名 電話號碼性別 工作單位年齡 職業(yè)籍貫 入院日期出生地 記錄日期 民族 病史陳述者 婚姻 可靠程度通信地址 二主訴：（5分）三現(xiàn)病史：（10分）四既往史：（3.5分） 系統(tǒng)回顧：（9分：每個系統(tǒng)9分）五個人史：（3分）六婚姻史：（2分）七月經(jīng)史：（1分）生育史：(1分)要求按格式寫八家族史：（3分） 體格檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓 （每項0.5分，共2分）一般狀況：（1分）皮膚、黏膜：（1分）淋巴結(jié)：（1分）頭部及其器官：（2分）頸部：（2分）胸部：（2分）肺：按視、觸、叩、聽次序記分：8分（每項2分）心臟：按視、觸、叩、聽次序記分：8分（每項2分）：叩診要求用表格描述 右（cm） 肋間 左 cm 左鎖骨中線距前正中線 cm , 心濁音界有無擴(kuò)大。橈動脈：（1分）周圍血管征：1分腹部：按視、觸、叩、聽次序描述：8分（每項2分）肛門直腸：1分外生殖器：1分脊椎四肢：1分神經(jīng)反射：2分?？魄闆r：3分實驗室及器械檢查：2分（入院24小時的檢查項目）病歷摘要：4分診斷：3分（寫在右下角）簽名，年月日：1分

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