顱內(nèi)高壓癥護(hù)理查房

1、內(nèi)容：顱內(nèi)高壓癥的觀察及護(hù)理地點(diǎn)： 主講人： 時(shí)間：2012/12/15參與人員：病人基本信息：伍繼發(fā)，男，62歲，因頭暈，嘔吐，嘔吐成噴射狀，緊急送往我科。定義：顱內(nèi)高壓癥（intracranial hypertension，ICP）是一種臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，許多神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和非神經(jīng)系統(tǒng)障礙性疾病，最終都可能以顱內(nèi)高壓癥為主要的表現(xiàn)。急劇的顱內(nèi)壓增高常危及患者的生命，需要明確病因、刻不容緩，緊急救治。一顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓形成的條件：顱腔密閉，顱壁無(wú)彈性。二顱內(nèi)高壓癥的概念：1正常顱內(nèi)壓成人：80-200 mmH2O (5-15 mmHg)兒童：40-

2、100 mmH2O ( 2.5-7.5 mmHg)2顱內(nèi)高壓癥成人：200mmH2O (15mmHg) 兒童：100mmH2O (7.5mmHg)3腦灌注壓 腦部具有自動(dòng)調(diào)節(jié)腦壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦灌注壓（CPP）平均動(dòng)脈壓（MAP） 顱內(nèi)壓（ICP），腦灌注壓在50150mmHg（1 mmHg約等于13.6mmH2O）的范圍內(nèi)，腦能夠維持正常的腦血流量需求。平均動(dòng)脈壓的下降，或者顱內(nèi)壓的增高，都會(huì)引起有效腦灌注壓的迅速下降。當(dāng)腦灌注壓低于50mmHg時(shí)，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動(dòng)下降，腦功能就會(huì)遭受到損害。 三顱內(nèi)高壓癥的發(fā)生原理顱內(nèi)壓力的調(diào)節(jié)與

3、代償 - Morno-Kellie原理：l顱腔的容積基本上恒定，顱腔內(nèi)容物的體積也基本保持穩(wěn)定。若腦、腦脊液、血液三者中，某一種的體積增大或增加，其它兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少，實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度內(nèi)，保持正常的平衡狀態(tài)。當(dāng)某種原因引起顱腔內(nèi)容物的體積與量發(fā)生變化，有所增大時(shí)，機(jī)體通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)以適應(yīng)已發(fā)生的變化。顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量1400 1250 75 75（ml） 基本不代 可部分代償 可完全代償顱內(nèi)容積代償能力約為 8-10%1腦血流量 (ml) 100g/min 全腦血流量正常 54-65 700-1200維持最低代謝 32 400腦血管內(nèi)血容量 45四顱

4、內(nèi)高壓的常見(jiàn)病因1 顱內(nèi)容物體積或量增加 （1）腦體積增加：腦水腫（外傷，炎癥，缺血缺氧，各種中毒等） （2）腦血容量增加：CO2蓄積碳酸血癥；丘腦下部，鞍區(qū)或腦干部位植物神經(jīng)中樞或血運(yùn)動(dòng)中樞受到刺激等 （3）腦脊液量增加：吸收障礙，循環(huán)受阻，分泌增多腦積水 （4）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲(chóng)病等2顱腔容積縮小 （1）大片凹陷骨折使顱腔變窄 （2）狹顱癥或顱縫早閉五.臨床表現(xiàn)1.頭痛，是顱內(nèi)高壓最常見(jiàn)的癥狀，顱內(nèi)壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發(fā)于晨起時(shí)，常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重。任何引起顱內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過(guò)度換氣可使頭痛減輕。急性顱內(nèi)

5、壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。 2.嘔吐，一般與飲食無(wú)關(guān)，嘔吐前有或無(wú)惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛、頭昏，頭痛劇烈時(shí)嘔吐癥狀也較重。 3.視力障礙，表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦，逐漸發(fā)展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫，靜脈擴(kuò)張、出血。壓迫時(shí)可表現(xiàn)復(fù)視，急性顱內(nèi)高壓可無(wú)視乳頭水腫表現(xiàn). 4.意識(shí)障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷。 5.癲癇或肢體強(qiáng)直性發(fā)作。 6.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫(kù)欣（Cushing）三主征。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達(dá)24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。

6、7.腦疝的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，產(chǎn)生一系列癥狀和體征。常見(jiàn)腦疝有兩種. （1）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為眼險(xiǎn)下垂，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，不同程度的意識(shí)障礙，生命體征變化，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射。 （2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝），后頸部及枕部疼痛，頸肌強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位嗜睡，意識(shí)障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止。 六.輔助檢查（1）腰穿測(cè)壓，在23間隙穿刺測(cè)壓，若壓力I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可確診。疑有腦

7、疝形成者，不宜做腰穿。 （2）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內(nèi)，導(dǎo)管與傳感器的另一端與 ICP 監(jiān)護(hù)儀連接，將 ICP 壓力動(dòng)態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號(hào)，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以便隨時(shí)了解 ICP 的一種技術(shù)。較腰穿測(cè)壓準(zhǔn)確，可動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)壓變化。 a.輕度升高.壓力為2.02.7kP.（1520mmHg）。 b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。 c.重度升高，5.3kP（40mmHg）。 （3）腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內(nèi)高壓。 七.治療治療的原則主要是迅速解除引起顱內(nèi)高壓的病因和有效控制顱內(nèi)壓力，后者實(shí)際上就是對(duì)抗腦水腫

8、、腫脹的處理。急性顱腦外傷的病人無(wú)論是否接受手術(shù)治療，幾乎都需要進(jìn)行一系列防治顱內(nèi)高壓的非手術(shù)治療措施，盡量將顱內(nèi)壓維持在正常范圍（90-200mmH2O，即0.88-1.9kPa，即6.6-14.7mmHg）以確保腦組織正常的血流量（54-65ml/100g/min）和腦灌注壓（10.3kPa77mmHg）。如果腦血流量少于32ml/100g/min、腦灌注壓低于5.3kPa,則腦功能即將衰竭。 1 減輕腦水腫 于短時(shí)間內(nèi)由靜脈注入高滲藥物，使血液滲透壓升高，利用血液和腦細(xì)胞的壓力差，使腫脹的腦細(xì)胞內(nèi)外水分迅速進(jìn)入血液，通過(guò)尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。 首選高滲脫

9、水劑 臨床常用20%甘露醇，它是國(guó)內(nèi)外臨床療效肯定、應(yīng)用最為廣泛的滲透性脫水劑；主要通過(guò)靜脈注射后，引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內(nèi)壓。甘露醇輸入體內(nèi)后可以使血漿容量擴(kuò)增，降低紅細(xì)胞比容和血黏度，增加腦血流量和腦氧釋放。甘露醇對(duì)血液流變學(xué)的影響取決于腦的自身壓力調(diào)節(jié)狀態(tài)，后者的狀態(tài)完整時(shí)，甘露醇輸入后能誘導(dǎo)腦血管收縮，維持恒定的腦血流量，使顱內(nèi)壓顯著降低；但在腦的自身壓力調(diào)解功能喪失的情況下，甘露醇輸入后反而增加腦血流量，降低顱內(nèi)壓的作用很輕微。甘露醇還可改善腦部微循環(huán)的血液流變學(xué)，具有清除自由基的功能。用藥期間應(yīng)該密切注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)補(bǔ)液及鉀、鈉等電解質(zhì)。應(yīng)嚴(yán)密記錄出入水量，一旦

10、發(fā)現(xiàn)尿量減少，則提示需要減藥或停藥，不宜長(zhǎng)期使用，何時(shí)停藥視臨床改善情況而定，連續(xù)用藥最好不超過(guò)1周。 滴注甘露醇的繼發(fā)作用是由腎臟清除使自由水大量丟失，血清滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，引起較持久的細(xì)胞內(nèi)脫水。大量水分進(jìn)入血液使血黏度降低，腦脊液短暫性增加，又可使血管反射性收縮及腦血容量下降。隨著顱內(nèi)高壓癥時(shí)間的延長(zhǎng)，在各種因素的作用下，病變區(qū)域的血-腦屏障可能逐漸出現(xiàn)功能障礙、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量較小，很易透過(guò)受損的血-腦屏障進(jìn)入水腫區(qū)，反復(fù)使用可在局部蓄積，加重局部血管源性水腫，引起顱內(nèi)壓反跳性增高。過(guò)度使用脫水劑可造成腦細(xì)胞脫水萎縮，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損害，加重

11、病情。尤其是血清滲透壓320mOsm/kg時(shí)，還可加重充血性心力衰竭、循環(huán)血量不足、低鉀血癥，長(zhǎng)期使用后的高滲狀態(tài)和急性腎小管壞死等。 在顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)下，甘露醇的給藥方式，應(yīng)改為不定時(shí)，不定量使用，隨時(shí)調(diào)整甘露醇的一次用量、間隔時(shí)間及滴速。 甘油果糖也是療效確切的降顱壓藥，無(wú)甘露醇的副作用，但作用相對(duì)緩慢，不宜緊急時(shí)使用。有心、腎、肺功能不全者宜選用10%甘油果糖注射液，但脫水降顱壓作用不及甘露醇。 髓袢利尿劑 此類藥物促進(jìn)腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成、減輕膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、減少細(xì)胞外液的鉀離子濃度，增強(qiáng)高滲藥物的降壓作用。常用藥物為呋塞米（速尿），靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協(xié)同作用，

12、可減少后者的用量與延長(zhǎng)用藥間歇時(shí)間。還可使腦脊液生成減少4070。呋塞米是顱內(nèi)高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制劑，以防后二者使血容量增加、心臟負(fù)荷過(guò)重。亦可與甘油果糖聯(lián)合用于有心、腎、肺功能不全的顱內(nèi)高壓癥患者。 膠體脫水劑 如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑-七葉皂甙鈉，可單獨(dú)或與其他脫水劑聯(lián)合應(yīng)用。 白蛋白與速尿聯(lián)合應(yīng)用，使患者保持輕度脫水狀態(tài)，既可吸收水分進(jìn)入血管導(dǎo)致腦組織脫水，又可利尿，比單用速尿或甘露醇好。 近年來(lái)有人提出用白蛋白與/或低分子右旋糖苷靜脈注射使血液稀釋，降低血黏度，使紅細(xì)胞壓積降至正常，對(duì)腦組織供血供氧最佳。白蛋白還能與血液中

13、的金屬離子相結(jié)合，減少氧自由基對(duì)腦的損傷作用。 心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時(shí)不宜應(yīng)用脫水療法；休克者應(yīng)先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應(yīng)先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。滲透療法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降導(dǎo)致休克；可引起電解質(zhì)紊亂；少數(shù)可致血尿、溶血。此外，反復(fù)使用高滲脫水劑可產(chǎn)生全身性高滲透壓。 2降溫和止痙 對(duì)發(fā)熱的患者應(yīng)給予退熱藥物或冰毯降溫，因感染引起發(fā)熱者應(yīng)根據(jù)致病原合理選擇抗生素治療。 低溫療法可降低腦耗氧量、減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。因此有效的降溫和止痙（如人工冬眠）也很重要。隨著監(jiān)控技術(shù)的發(fā)展，低溫對(duì)心臟的副作用也在減少。全身低溫比

14、頭局部低溫能更有效地降低腦部溫度，低溫療法已成為治療重癥顱內(nèi)高壓癥的重要手段之一。 3激素 腎上腺皮質(zhì)激素和地塞米松亦有降低顱內(nèi)壓的作用，前者對(duì)血管源性腦水腫療效較好，但不應(yīng)作為顱內(nèi)高壓癥治療的常規(guī)用藥。地塞米松降低顱內(nèi)壓主要是通過(guò)減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。激素降低顱內(nèi)壓的作用較高滲脫水劑慢而弱，當(dāng)原發(fā)感染的病原不明或不易控制時(shí)要慎用激素。 4應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥 適當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物是顱內(nèi)壓增高癥的重要輔助治療手段。鎮(zhèn)靜藥作為控制顱內(nèi)壓的關(guān)鍵性因素常被人們忽略，顱內(nèi)壓代償功能下降的患者用力屏氣使胸內(nèi)壓、頸靜脈壓增加即可增加顱內(nèi)壓，焦慮

15、、恐懼可提高腦代謝率使顱內(nèi)壓增高，給予鎮(zhèn)靜藥是必要的。苯二氮卓類能使腦氧代謝和腦血流量下降，但對(duì)顱內(nèi)壓影響不大。應(yīng)選擇對(duì)血壓作用最小的鎮(zhèn)靜藥物，還要注意對(duì)低血容量的糾正，以防血壓過(guò)度降低。異丙酚是一種理想的靜脈注射鎮(zhèn)靜藥，其作用時(shí)間短，不影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，還有抗癲癇、清除自由基的作用。 5適當(dāng)控制血壓 安靜狀態(tài)下，降血壓可使顱內(nèi)壓平行下降。如腦灌注壓低于150mmHg，顱內(nèi)壓大于280mmH2O，可用短效降壓藥使腦灌注壓降至100mmHg，應(yīng)注意勿使腦灌注壓降至50mmHg以下而誘發(fā)腦血管反射性擴(kuò)張及顱內(nèi)壓升高。因硝普鈉可直接擴(kuò)張腦血管使顱內(nèi)壓增高而禁用，拉貝洛爾和尼卡地平有利于控制顱內(nèi)

16、壓增高患者的血壓。如腦灌注壓低于50mmHg，可用血管加壓藥如多巴胺，通過(guò)減少腦血管擴(kuò)張和降低腦血容量而達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。 6過(guò)度換氣：迅速將PCO2降至2530mmHg，幾分鐘內(nèi)即可降低顱內(nèi)壓。用機(jī)械輔助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通氣次數(shù)(1620次/min)可達(dá)到過(guò)度換氣，造成呼吸性堿中毒，使血管收縮及腦血容量減少而降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓平穩(wěn)后，應(yīng)在612h內(nèi)緩慢停止過(guò)度換氣，突然終止可引起血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓反跳性增高。該法不適用于成人呼吸窘迫綜合征和限制性肺通氣患者。 7手術(shù)治療 急性顱內(nèi)壓增高應(yīng)做CT或MRI檢查確定血液、腦脊液和水腫組織的病理容積。手術(shù)治療方法包括切除顱內(nèi)占位性病變、

17、腦脊液引流和顱骨開(kāi)瓣減壓手術(shù)。腦室引流對(duì)恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)具有重要意義，最簡(jiǎn)單的手術(shù)是腦室持續(xù)引流，可直接放出腦脊液，使腦室縮小，達(dá)到降顱壓目的。要防止感染，避免引流管堵塞。腦室引流或腦脊液分流術(shù)是緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥的重要手段。若發(fā)生腦疝可酌情行減壓術(shù)。要充分運(yùn)用好去顱骨瓣減壓手術(shù)，在內(nèi)科保守治療失敗的情況，不要忘記這是最好的降顱壓手段之一。 總之，對(duì)顱內(nèi)高壓癥的治療，首先考慮藥物治療，必要時(shí)再輔以其他治療方法，手術(shù)治療只是最后的手段。急性顱內(nèi)高壓癥患者的治療，應(yīng)個(gè)體化，不同情況選擇合適的方法，療程不宜過(guò)長(zhǎng)，并注意藥物的毒、副作用。顱內(nèi)高壓癥治療期間，宜保持機(jī)體在輕度脫水狀態(tài)，若生命體征平穩(wěn)

18、，意識(shí)清楚，應(yīng)逐漸減少脫水劑的用量或停藥。除了脫水劑的使用外，還應(yīng)注意全身綜合治療，特別是對(duì)其他并發(fā)癥或伴發(fā)癥的控制。脫水劑治療期間還應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、血漿粘度、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容等。如果滲透壓過(guò)高，血液濃縮，粘度增加，會(huì)加重缺血性腦損傷，甚至誘發(fā)其他重要臟器功能的損害。八.護(hù)理1、一般護(hù)理1）體位 抬高床頭1530，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。應(yīng)避免頭部過(guò)高或頸部衣帶過(guò)緊、頭部位置不正和患者躁動(dòng)不安現(xiàn)象，以防顱內(nèi)壓增高。2）給氧 持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。3）飲食與補(bǔ)液 控制液體攝入量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當(dāng)限鹽，注意防止水、電解質(zhì)紊亂。4）病情觀察 密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)高壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。5）生活護(hù)理 滿足病人日常生活需要，適當(dāng)保護(hù)病人，避免外傷。2、防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理1）休息