腦梗塞診治指南

1、腦梗塞腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。多見于4570歲中老年人?！痉中汀?、全前循環(huán)梗塞。2、部分前循環(huán)梗塞。3、后循環(huán)梗塞。4、腔隙性梗塞。腔隙性腦梗死是一種直徑不超過1.5厘米的小梗死灶。這種梗死多發(fā)生在大腦深部的基底節(jié)區(qū)及腦干等部位。這些部位的深穿支動脈阻塞，發(fā)生小范圍的局灶性腦組織缺血、壞死。腔隙性腦梗死最常見的原因還是高血壓動脈硬化，長期高血壓造成腦內(nèi)小動脈血管壁變性，管腔變窄，在某種血流動力學因素或血液萬分變化的誘因下發(fā)生小動脈的閉塞。我國是

2、一個高血壓患病率較高的國家，因此這一類型的腦梗死很常見?！景Y狀】1.腦栓塞可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。多在活動中集驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，多表現(xiàn)完全性卒中，意識清楚或輕度意識糊涂，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干栓塞導致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓增高。甚至腦疝和昏迷，常見癇性發(fā)作；椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷。個別病例局灶性體征穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)加重提示栓塞再發(fā)或繼發(fā)出血。2.約4/5的腦栓塞發(fā)生于前循環(huán)，特別是大腦中動脈，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語或局灶性癲癇發(fā)作等，偏癱以面部和上肢較重。椎基底動脈系統(tǒng)受累約占1/5，表現(xiàn)眩暈、復視、交叉癱或

3、四肢癱、共濟失調(diào)、飲水嗆咳、吞咽困難及構(gòu)音障礙等。栓子進入一側(cè)或兩側(cè)大腦后動脈導致同向性偏盲或皮質(zhì)盲，基底動脈主干栓塞導致突然昏迷、四肢癱或基底動脈尖綜合征。大多數(shù)病人伴有風心病、冠心病和嚴重心律失常等，或心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等栓子來源，以及肺栓塞(氣急、發(fā)紺、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，腎栓塞(腰痛、血尿等)，腸系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮膚栓塞(出血點或瘀斑)等體征。【輔助檢查】(1) 心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片及監(jiān)測血壓等，可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。(2) 頭顱X線攝片有時可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈虹吸部有鈣化影;梗死范圍較廣者可在發(fā)病23日后出現(xiàn)中

4、線波移位，持續(xù)約2周。(3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側(cè)支循環(huán)等情況。(4) 腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血征象等，是最可靠的無創(chuàng)性診斷手段。時間窗內(nèi)準確確定梗塞的大小和部位。常規(guī)CT在發(fā)病24小時內(nèi)難以識別腦梗塞(5)血液生化常規(guī)血流動力學及凝固功能檢查(6)腦血流超聲波【診斷標準】1.腦血栓形成的診斷標準：(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)??； (2)大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐； (3)發(fā)病可較緩慢，多逐漸進展，或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等； (4)一般發(fā)病后12日內(nèi)意識清楚或輕度障礙;如

5、有大面積梗塞意識情況發(fā)病時即會昏迷，漸行加重；(5)有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征；(6)腰穿腦脊液一般不應含血；(7) CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞部位。2.腦栓塞的診斷標準： (1)多為急驟發(fā)病；(2)多數(shù)無前驅(qū)癥狀；(3)一般意識清楚或有短暫性意識障礙；(4)有頸動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征；(5)腰穿腦脊液一般不含血；(6)同時伴有其它臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀?！局委煛砍逼冢?-6小時治療的黃金期；急性期：6-72小時；亞急及慢性期：72小時。一、一般治療：(1)脫水降顱壓，擴容穩(wěn)壓，常選用靜脈用藥，最好用輸液泵，防止血壓過低加重腦梗塞。臨床脫水藥物常用甘露

6、醇，甘油果糖、速尿、類固醇激素、白蛋白等?？刂蒲獕海涸缙谑湛s壓控制在120-180mmHg或舒張壓控制在110-120mmHg，嚴密觀察，如血壓220/120mmHg，應緩慢降壓。顱內(nèi)壓增高：臥床，避免頭部過度扭曲，避免ICP過度增高的因素，如咳嗽，用力，發(fā)熱，癲癇，呼吸道不暢等;亞低溫治療1)調(diào)整血壓，腦梗塞時要慎重使用降壓藥，如血壓為150160/100時不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。 急性特別是大面積腦梗塞時可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。(2)保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開。(3)預防

7、和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應用抗生素。(4)防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。(5)早期活動防止褥瘡形成，每2小時翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。二、溶栓治療：即發(fā)病后36小時以內(nèi)進行?？伸o脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓，動脈溶栓未廣泛應用于臨床。嚴格掌握適應癥，6-12小時內(nèi)未見明顯腦水腫，也考慮溶栓。溶栓常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)。溶栓治療的主要危險性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機會更高。溶栓后要用洛賽克避免消化道出血。三、抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較

8、普通肝素更安全。四、抗血小板藥物：(1)阿司匹林，是經(jīng)濟、實惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/天。急性期可增加劑量至300mg/天。用藥過程不需要血液學方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。(2)抵克立得，可作為治療用藥和預防用藥，劑量及用法是125250mg/天，進餐時口服。用藥過程中應檢測血象、肝功能及出凝血等。少數(shù)病人可能出現(xiàn)粒細胞減少、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用，出血時間延長，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。(3)氯吡格雷：該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。五、降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱

9、精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時內(nèi)使用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。六、血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環(huán)和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。七、腦保護劑：(1)鈣離子拮抗劑：阻止細胞內(nèi)鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪和腦益嗪等。(2)胞二磷膽堿：具有穩(wěn)定細胞膜的作用。(3)谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。(4)其它：VitE、VitC和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。八、中醫(yī)中藥：中藥有復方丹參、川穹嗪等。同時輔以針灸及按摩等治療。九、康復治療：一般在發(fā)病后37天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。改善腦組織缺氧狀態(tài)和新陳代謝，加速腦細胞再生過程和功能恢復，并促進癱瘓肢體功能恢復?！绢A防措施】一、治療各種原發(fā)病，控制血壓、血脂、血糖在正常范圍內(nèi)。二、戒煙限酒。三、抗凝治療，定期進