II型糖尿病患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案

1、II 型糖尿病患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案 1II 型糖尿病患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案為貫徹落實(shí)關(guān)于印發(fā)烏蘇市實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作實(shí)施 方案的通知、衛(wèi)生部制定的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2011 版） 和烏蘇市衛(wèi)生局的有關(guān)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，規(guī)范服務(wù)行為，確保工作質(zhì) 量，特制訂本實(shí)施方案。一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 II 型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)對 35 歲及以上人群進(jìn)行 II 型糖尿病篩查；對工作中發(fā)現(xiàn)的 II 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1 次空腹血 糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的 II 型糖

2、尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行 4 次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖w 3.9mmol/L ;收 縮壓180mmHg 和/或舒張壓 110mmHg ；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲 減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次/分鐘）；體溫 超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血 糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急 轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，責(zé)任醫(yī)生、村衛(wèi)生室應(yīng)

3、在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI ），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn) 動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（ 2 ）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況 進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi) 隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的

4、患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn) 目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的 II 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨 訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺 表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動 功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（ 2011 版）健康體檢表。四、服務(wù)要求（一）II 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對 未能按照健

5、康管理要求接受隨訪的患者，責(zé)任醫(yī)生、村衛(wèi)生室應(yīng)主動與患者聯(lián) 系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）中心衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、要通過門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) II 型糖 尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民 II 型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服 務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖 尿病患者總?cè)藬?shù)x 100 %。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進(jìn)行糖