產(chǎn)后出血護理常規(guī).doc

1、產(chǎn)后出血護理常規(guī)產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后12周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%3%，由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。病因產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。1.宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%。正常

2、情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見的因素有：全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^度恐懼而極度緊張，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期（重度）、嚴重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)

3、癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力；子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。2.胎盤因素占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡

4、性循環(huán)并導(dǎo)致嚴重后果；胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變；急產(chǎn)、產(chǎn)力過強，巨大兒；陰道手術(shù)助產(chǎn)；軟產(chǎn)道檢查不仔細，遺漏出血點?？p合、止血不徹底等。4.凝血功能障礙常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引

5、起。5.子宮內(nèi)翻少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。1產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機體內(nèi)的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴密監(jiān)測，對風(fēng)險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)

6、失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。產(chǎn)后出血診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)等。出血量測量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。根據(jù)陰道出血時間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常?；橐蚬．a(chǎn)后出血

7、治療產(chǎn)后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染。1.止血子宮收縮乏力性出血，加強宮縮是最迅速有效的止血方法。（1）去除引起宮縮乏力的原因 改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過度充盈。（2）按摩子宮 （3）宮縮劑 縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。（4）宮腔填塞 以上治療無效時，為保留子宮或為減少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于2448小時后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射

8、宮縮劑。（5）結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上、下行支及髂內(nèi)動脈 妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機能。（9）子宮切除 是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。2.軟產(chǎn)道損傷所致出血在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷?？p合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，也應(yīng)當(dāng)進行縫合。血腫應(yīng)切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，2448小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術(shù)

9、修補術(shù)或行子宮切除術(shù)。3.胎盤因素所致出血（1）胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血 （2）胎盤植入或胎盤穿透 已明確胎盤植入者，不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血?？梢愿鶕?jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過多且經(jīng)上述方法止血無效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。4.凝血功能障礙所致出血應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。5.防治休克（1）發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。（2）低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要。（3）

10、有效的監(jiān)測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善休克患者的預(yù)后。（4）在緊急容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。6.輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血預(yù)防1. 加強產(chǎn)前檢查2.產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素3.積極處理第三產(chǎn)程4.其他 產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時排空膀胱。產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢的患者，應(yīng)認真測量出血量，以免對失血量估計不足。3（一）護理評估1. 評估孕產(chǎn)史及健康史，了解分娩全過程；評估產(chǎn)后出血的誘因。2. 評估患者的精神狀態(tài)及生命體征。評估患者子宮收縮和陰道流血情況。3. 了解患者的心理狀況。（二）護理措施1. 嚴密觀察生命體征、子宮收縮及膀胱充盈情況，觀察陰道流血的顏色及量，尋找出血原因。2. 產(chǎn)后出血多者，應(yīng)立即輸液、輸血，給予保暖。尿潴留者給予導(dǎo)尿。大出血者應(yīng)特別注意預(yù)防感染給予抗生素。3. 子宮收縮乏力者，遵醫(yī)囑使用宮縮劑，并按摩子宮；子宮收縮好，陰道流血為鮮紅者，應(yīng)行產(chǎn)道檢查，如有裂傷行傷口縫合，并給予平臥或頭低腳高位預(yù)防休克。4. 凡多胎、雙胎、晚期妊娠出血的患者，易