健康評(píng)估練習(xí)題(第九章-第十章

1、第九章 護(hù)理診斷第一節(jié) 護(hù)理診斷概述【習(xí)題】(-)配對(duì)題1,名稱 A對(duì)護(hù)理診斷名稱清晰、準(zhǔn)確的描述2.定義 B確立護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)3.診斷依據(jù)。 C對(duì)病人對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性的描述4.相關(guān)因素 D促成護(hù)理診斷成立和維持的因素(二)填空題1.護(hù)理診斷是護(hù)士使用的名詞,用于說明個(gè)體或群體對(duì)健康問題的現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)，以_。2、護(hù)理診斷側(cè)重于對(duì)病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的_作出判斷。3、NANDA護(hù)理診斷分類系統(tǒng)包括范疇、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4. 確立護(hù)理診斷必須具備的依據(jù),稱為_。5. 對(duì)確立護(hù)理診斷具有支持作用,但并不是不可或缺的依據(jù),稱為_6. 確定相關(guān)因素的重要

2、意義是可以為制訂護(hù)理措施_。7.在現(xiàn)存性護(hù)理診斷中,診斷依據(jù)是指一組可表明護(hù)理診斷的_。8.在危險(xiǎn)性護(hù)理診斷中,導(dǎo)致病人健康狀況改變發(fā)生可能性增加的因素,稱_。9.已有資料支持,但資料尚不充分,需要進(jìn)一步收集資料予以排除或確認(rèn)的護(hù)理診斷稱為_護(hù)理診斷。lO.護(hù)理診斷PES表述公式中,P代表問題,與_同義。11.護(hù)理診斷PES表述公式中,E代表原因,即_。12.護(hù)理診斷PES表述公式中,S為_。13.對(duì)健康促進(jìn)護(hù)理診斷來丬,_是不必要的, 因其都具有共同的提高健康水平的意愿。14PES公式多用于_的陳述,但熟練應(yīng)用時(shí)可省略_。15.PE公式僅包含_和_,多用于_護(hù)理診斷的陳述。16.護(hù)士以_的方

3、式處理合作性問題。17.所有合作性問題的陳述,均以_開始,其后為潛在并發(fā)癥的_。(三)單項(xiàng)選擇題l.基于護(hù)理診斷的定義,對(duì)一位疑似消化道大出血的病人,護(hù)士*心的是(A.消化道大出血的檢查 B。消化道大出血的診斷C.消化道大出血的治療 D。病人對(duì)消化道大出血的反應(yīng)2.護(hù)理診斷是護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐中對(duì)( )A.病人具體疾病所作的判斷B.病人具體病理狀態(tài)所作的判斷C.病人健康問題的判斷D.病人對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問題的反應(yīng)所作的判斷3.目前認(rèn)為最明確、清晰和具有操作性的護(hù)理診斷分類系統(tǒng)是( )A.字母順序分類 B。人類反應(yīng)型態(tài)分類C.功能性健康型態(tài)分類 D多軸系健康型態(tài)分類4.“體溫高于正?！睂儆?

4、)A.現(xiàn)存性護(hù)理診斷 B.危險(xiǎn)性護(hù)理診斷C.健康促進(jìn)護(hù)理診斷 D.合作性問題5.因長期臥床導(dǎo)致的“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”屬于( )A,現(xiàn)存性護(hù)理診斷 B.危險(xiǎn)性護(hù)理診斷C.健康促進(jìn)護(hù)理診斷 D.合作性問題6.“有應(yīng)對(duì)增強(qiáng)的趨勢”屬于( )A,現(xiàn)存性護(hù)理診斷 B.危險(xiǎn)性護(hù)理診斷C.健康促進(jìn)護(hù)理診斷 D.合作性問題7.老化所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)能力減退是導(dǎo)致老年人“軀體活動(dòng)障礙”這一現(xiàn)存性護(hù)理診斷的( )A.病理生理因素 B。治療因素C.情境因素 D。成熟因素8.惡性腫瘤病人接受化療過程中出現(xiàn)脫發(fā)是導(dǎo)致“體像紊亂”這一現(xiàn)存性護(hù)理診斷的( )A.病理生理因素 B。治療因素C.情境因素 D。成熟因素 9.

5、氣體交換受損:發(fā)紺、呼吸困難、動(dòng)脈血氧分壓60mmHg 與阻塞性肺氣腫有關(guān),為( )A.PES陳述公式 B,PE陳述公式C.PS陳述公式 D.ES陳述公式10.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān),為( )A.PES陳述公式 B,PE陳述公式C.PS陳述公式 D.ES陳述公式11.關(guān)于護(hù)理診斷“清理呼吸道無效”的相關(guān)因素的陳述,錯(cuò)誤的是（ ）A.清理呼吸道無效 與腹部手術(shù)后切口疼痛有關(guān)B.清理呼吸道無效 與痰液黏稠有關(guān)C.清理呼吸道無效 與無力咳嗽有關(guān) D.清理呼吸道無效 與肺氣腫伴上呼吸道感染有關(guān) 12.關(guān)于一糖尿病病人知識(shí)缺乏的護(hù)理診斷的陳述,正確的是( )A。知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病飲食知

6、識(shí)B。知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病知識(shí) C.知識(shí)缺乏 與缺乏糖尿病飲食知識(shí)有關(guān)D.知識(shí)缺乏 與缺乏糖尿病知識(shí)有關(guān)13.關(guān)于某上消化道出血伴柏油樣便病人的護(hù)理診斷的陳述,正確的是(A 上消化道出血 與消化性潰瘍有關(guān)B .便異常:柏油樣便 與進(jìn)食不規(guī)則所致消化性潰瘍有關(guān)C 上消化道出血:柏油樣便 與進(jìn)食不規(guī)則所致消化性潰瘍有關(guān)D排便異常 與消化性潰瘍有關(guān)14.“潛在并發(fā)癥:出血”屬于( )A.現(xiàn)存性護(hù)理診斷 B.危險(xiǎn)性護(hù)理診斷C.健康促進(jìn)護(hù)理診斷 D合作性問題(四)多項(xiàng)選擇題1.與醫(yī)療診斷不同的是,護(hù)理診斷( )A.是有關(guān)病人對(duì)疾病反應(yīng)的判斷 B中心是病C.隨人的反應(yīng)而變化 D數(shù)目較少,相對(duì)穩(wěn)定E.有被廣

7、泛認(rèn)可的分類系統(tǒng)2.NANDA對(duì)護(hù)理診斷的定義表明護(hù)理的內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)是( )A.診斷和處理人類的健康問題B.診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的健康問題的反應(yīng)C.診斷和處理人類對(duì)潛在的健康問題的反應(yīng)D服務(wù)對(duì)象既包括患病的人,也包括健康的人E.護(hù)理范圍既包括個(gè)體,也包括家庭和社區(qū)3.現(xiàn)存性護(hù)理診斷由下列哪些部分構(gòu)成( )A.名稱 B定義 C.診斷依據(jù)D.相關(guān)因素 E.危險(xiǎn)因素4.危險(xiǎn)性護(hù)理診斷由下列哪些部分構(gòu)成( )A.名稱 B定義 C.診斷依據(jù)D.相關(guān)因素 E.危險(xiǎn)因素(五)思考題l.解釋同病異護(hù)理、異病同護(hù)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。2.舉例說明護(hù)理診斷定義在確立護(hù)理診斷中的作用。3.有關(guān)“體溫過高”這一護(hù)理診斷的定義

8、為:體溫升高至正常范圍以上。,其診斷依據(jù)包括:體溫高于正常范圍;皮膚發(fā)紅;皮膚觸之有熱感;呼吸增快;心動(dòng)過速;痙攣或驚厥。請(qǐng)區(qū)分其中的圭要依據(jù)與次要依據(jù),并說明理由,以證明仵為護(hù)理診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)與次要依據(jù)在重要性上的不同。 4.針對(duì)某一不能有效咳嗽、咳痰的肺氣腫伴感染的病人,兩位護(hù)士在收集、分析和歸納資料的基礎(chǔ)上分別作出了與不能有效咳嗽、咳痰相關(guān)的護(hù)理診斷。現(xiàn)將兩位護(hù)士所作的護(hù)理診斷的陳述展示如下:護(hù)士甲:清理呼吸道無效 與痰液黏稠有關(guān)。護(hù)士乙:清理呼吸道無效 與肺氣腫伴感染有關(guān)。請(qǐng)分析并判斷兩位護(hù)士中誰的陳述是不適當(dāng)?shù)?為什么?5.針對(duì)某一上消化道出血伴柏油樣便的病人,兩位護(hù)士在收集

9、、分析和歸納資料的基礎(chǔ)上分別作出了與之相關(guān)的護(hù)理診斷?，F(xiàn)將兩位護(hù)士所作護(hù)理診斷的陳述展示如下:護(hù)士甲:上消化道出血 與十二指腸球部潰瘍有關(guān)。護(hù)士乙:排便異常:柏油樣便 與進(jìn)食不規(guī)則所致消化性潰瘍并發(fā)上消化道出血有關(guān)。請(qǐng)分析并判斷兩位護(hù)士中誰的陳述是錯(cuò)誤的?為什么?6.前壁廣泛心肌梗死病人,在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)易并發(fā)性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常,如頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室顫等。對(duì)于上述情況,應(yīng)提出護(hù)理診斷還是合作性問題?請(qǐng)說明理由。(七)開放性討論題1.以昏迷病人為例,比較并歸納護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的不同。2.舉例說明護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別。參考答案(-)配對(duì)題C A B 4-D(二)填空題1.

10、指導(dǎo)護(hù)理2.反應(yīng)3.4級(jí)4.主要依據(jù)5.次要依據(jù)6.提供依據(jù)7.癥狀和體征8.危險(xiǎn)因素9.可能的10.護(hù)理診斷名稱11.相關(guān)因素12.癥狀和體征13.相關(guān)因素14.現(xiàn)存性護(hù)理診斷 S15.護(hù)理診斷名稱 相關(guān)因素 危險(xiǎn)性16.執(zhí)行醫(yī)囑和采取護(hù)理措施減少其發(fā)生17.潛在并發(fā)癥 名稱(三)單項(xiàng)選擇題1.D 2。D 3。D 4。A 5。B 6。c 7。D 8。B 9。A10.B 11。D 12。B 13。B 14。D(四)多項(xiàng)選擇題1.AC 2。BCDE 3。ABE 4。ABCD(五)思考題l.解釋同病異護(hù)理、異病同護(hù)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。護(hù)理診斷是對(duì)病人現(xiàn)存的或潛在的對(duì)健康問題反應(yīng)所作的臨床判斷。由于患有

11、相同疾病的不同個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)可以不同,而患有不同疾病的個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)可以相同,且同一病人處于不同的疾病階段也會(huì)有不同的反應(yīng),于是產(chǎn)生了同病異護(hù),異病同護(hù)的現(xiàn)象。2.舉例說明護(hù)理診斷定義在確立護(hù)理診斷中的作用。定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱清晰、準(zhǔn)確的描述,并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。以護(hù)理診斷“便秘”、“感知性便秘”和“結(jié)腸性便秘”為例。“便秘”的定義是指個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài),其特征為排便次數(shù)減少和(或)排出干、硬便。“感知性便秘”的定義指的是個(gè)體自我診斷為便秘,并通過應(yīng)用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每日排便1次?！敖Y(jié)腸性便秘”的定義指的是個(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停滯,以致排便形

12、態(tài)以干、硬便為特征的狀態(tài)。 “感知性便秘”和“直腸性便秘”這兩個(gè)護(hù)理診斷既因同屬于“便秘”的范疇而類似,又由于定義不同而有所不同。這種類似而不同對(duì)于指導(dǎo)護(hù)士作出正確的護(hù)理診斷十分重要,因?yàn)樽o(hù)理診斷的確立除了有賴于診斷依據(jù),還必須與護(hù)理診斷的定義相符合,否則就可能發(fā)生錯(cuò)用“感知性便秘”與“結(jié)腸性便秘”的情況,其結(jié)果會(huì)對(duì)護(hù)士為病人制訂個(gè)性化的護(hù)理措施帶來影響。3.有關(guān)“體溫過高”這一護(hù)理診斷的定義為:體溫升高至正常范圍以上。其診斷依據(jù)包括:體溫高于正常范圍;皮膚發(fā)紅;皮膚觸之有熱感;呼吸增快;心動(dòng)過速;痙攣或驚厥。請(qǐng)區(qū)分其中的主要依據(jù)與次要依據(jù),并說明理由,以此證明作為護(hù)理診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)與

13、次妻依據(jù)在重要性上的不同。在上述6項(xiàng)診斷依據(jù)中,相對(duì)于體溫升高至正常范圍以上這一有關(guān)“體溫過高”的護(hù)理診斷的定義而言,僅第一項(xiàng)體呈高于正常范圍”是作出“體溫過高”護(hù)理診斷必須具備的依據(jù),其他5項(xiàng)對(duì)體溫過高”這一護(hù)理診斷有支持作用,但不是必各的依據(jù).即便缺如,只要病人體溫高于正常范圍.“體溫過高”的護(hù)理診斷即可確立。而皮膚發(fā)紅、觸之有熱感,呼吸增快、心動(dòng)過速、痙攣或驚厥等作為發(fā)熱病人常見的伴隨癥狀或體征.并不僅見于發(fā)熱的病人,不能僅憑病人有這些伴隨癥狀或體征就可以作出“體溫過高”的護(hù)理診斷。4.針對(duì)某一不能有效咳嗽、咳痰的肺氣腫伴感染的病人,兩位護(hù)士在收集、分析和歸納資料的基礎(chǔ)上分別作出與不能有

14、效咳嗽、咳痰相關(guān)的護(hù)理診斷?，F(xiàn)將兩位護(hù)士所作的護(hù)理診斷的陳述展示如下:護(hù)士甲:清理呼吸道無效 與痰液黏稠有關(guān)。護(hù)士乙:清理呼吸道無效 與肺氣腫伴感染有關(guān)。請(qǐng)分析并判斷兩位護(hù)士中誰的陳述是不適當(dāng)?shù)?為什么?上述兩位護(hù)士對(duì)現(xiàn)存性護(hù)理診斷的陳述均采用了二部分陳述的方式,其中包含了護(hù)理診斷的名稱和相關(guān)因素,省去了癥狀和體征的部分。兩位護(hù)士在護(hù)理診斷名稱的陳述上都規(guī)范地使用了NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱,但護(hù)士乙將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷的相關(guān)因素加以陳述,是不適當(dāng)?shù)?。相關(guān)囚素應(yīng)該是導(dǎo)致護(hù)理診斷最直接的原因,而非醫(yī)療診斷,否則就失去相關(guān)因素對(duì)制訂護(hù)理措施的重要指導(dǎo)作用。相同的護(hù)理診斷,如“清理呼吸道無效 與

15、痰液黏稠有關(guān)”、“清理呼吸道無效 與手術(shù)后切口疼痛有關(guān)”,由于相關(guān)因素不同,可以有不同的護(hù)理計(jì)劃。據(jù)此,比較兩位護(hù)士對(duì)相關(guān)因素的陳述,乙護(hù)士所述相關(guān)因素“與肺氣腫伴感染有關(guān)”相對(duì)于甲護(hù)士的“與痰液黏稠有關(guān)”,對(duì)于指導(dǎo)相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃的制訂存在著明顯的問題。從根本上來說,護(hù)理措施無法改變醫(yī)療診斷。5.針對(duì)某一上消化道出血伴柏油樣便的病人,兩位護(hù)士在收集、分析和歸納資料的基礎(chǔ)上分別作出了與之相關(guān)的護(hù)理診斷?，F(xiàn)將兩位護(hù)士所作護(hù)理診斷的陳述展示如下:護(hù)士甲:上消化道出血 與十二指腸球部潰瘍有關(guān)。 護(hù)士乙:排便異常:柏油樣便 與進(jìn)食不規(guī)則所致消化性潰瘍并發(fā)上消化道出血有關(guān)。請(qǐng)分析并判斷兩位護(hù)士中誰的陳述是錯(cuò)

16、誤的?為什么?護(hù)士乙在護(hù)理診斷的陳述中犯了將醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷混淆在一起的錯(cuò)誤。其最大的問題在于:如此陳述,完全失去了護(hù)理診斷陳述中相關(guān)因素對(duì)于制定護(hù)理計(jì)劃的指導(dǎo)作用。6.前壁廣泛心肌梗死病人,在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)易并發(fā)性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常,如頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室顫等。對(duì)于上述情況,應(yīng)提出護(hù)理診斷還是合作題?請(qǐng)說明理由。由于護(hù)士無法通過護(hù)理措施預(yù)防心律失常并發(fā)癥的發(fā)生,此時(shí)應(yīng)提出“潛在并發(fā)癥：心律失?！边@一合作性問題,此時(shí)護(hù)士的主要作用是通過連續(xù)心電監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。第二節(jié) 護(hù)理診斷的步驟書寫與思維方法【習(xí)題】(-)配對(duì)題1.比較 A.由一般性知識(shí)過渡到特殊性知識(shí)2.

17、類比 B.由特殊性知識(shí)概括出一般性知識(shí)3,分析 C.將事物的整體分解為各個(gè)部分4.綜合 D.將各個(gè)部分統(tǒng)一為整體5,歸納 E.由某方面具有相似性,推出在其他方面也具有相似性6,演繹 F.確定事物之間的異同關(guān)系(二)填空題1,在資料收集過程中,應(yīng)注意分析所收集資料的_性、_性和_性。2.健康評(píng)估資料常用的組織形式有_模式、_模式和_模式。3.在判斷病人正常及異常征象時(shí),除了要熟練掌握各種健康指標(biāo)的正常標(biāo)準(zhǔn)或范圍,還要充分考慮到個(gè)體的_性。4.在評(píng)價(jià)和篩選護(hù)理診斷的過程中,一定要注意各診斷之間的相互關(guān)系,以能夠地反映病人的護(hù)理需求,有助于_的制訂為原則。5,對(duì)所確立的護(hù)理診斷應(yīng)根據(jù)其_性和_性確定

18、其主次順序。6.次優(yōu)問題并非不重要,而是對(duì)護(hù)理措施的_性和_性要求并不嚴(yán)格, 在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。7.按思維的抽象程度可分為_思維和_思維。8.比較可以在_之間進(jìn)行,也可以在_之問進(jìn)行,還可以在的不同方面進(jìn)行。9.類比以_為基礎(chǔ),但類比的全面性不如_。10.分析是認(rèn)識(shí)事物整體的必要階段。但由于分析所著眼的是事物的_,易導(dǎo)致認(rèn)識(shí)的_性。11.歸納的特點(diǎn)是具有_性、_性和或然性。12.演繹思維結(jié)論的真實(shí)性,既依賴于_的正確,又依賴于_的真實(shí):13.良好的思維品質(zhì)應(yīng)包括思維的_性、_性、_性、正當(dāng)性和預(yù)見性。 (三)單項(xiàng)選擇題1.下列資料屬于主觀資料的是( )A。胸悶、氣短 B。心尖搏動(dòng)向

19、左下移位C,胸片示右肺上葉浸潤性陰影D。血常規(guī):HB125g/L2.下列資料屬于客觀資料的是( )A。食欲不佳 B。雙下肢可凹性水腫C.每于受涼后出現(xiàn)D禁食后,疼痛可緩解3.下列資料中,既可以是主觀資料,也可以是客觀資料的是( )A.呼吸困難 B.觸覺語顫增強(qiáng)C。心界擴(kuò)大呈梨形心 D.深反射亢進(jìn)4.下列護(hù)理診斷中,最可能屬于優(yōu)先診斷的是( )A.焦慮 B急性意識(shí)障礙C.有受傷的危險(xiǎn) D.低效性呼吸型態(tài):氣道異物5.思維操作的基礎(chǔ)是( )A.比較 B。類比C.分析 D歸納6.屬于比較思維的作用的是( )A.提出新問題和獲得新發(fā)現(xiàn)的有效方法B.對(duì)定律和理論的發(fā)現(xiàn)與形成具有重要意義C.有助于對(duì)事物進(jìn)

20、行分類考察D.有助于擴(kuò)展人們的認(rèn)識(shí)領(lǐng)域7.女性,血常規(guī)檢查結(jié)果顯示:HB85g/L,護(hù)士認(rèn)為該病人存在貧血。這里所運(yùn)用的思維方法為( )A。比較 B.類比 C.演繹 D歸納8.老年人常常會(huì)有一種或多種慢性病。這是一位75歲的老年人,因此,很可能患有一種或多種慢性病病人。這里所運(yùn)用的思維方法為( )A。比較 B.分析 C演繹 D.歸納(四)多項(xiàng)選擇題1.護(hù)理診斷的步驟包括( )A,收集資料 B,分析和綜合資料 C。形成假說D.確立護(hù)理診斷 E。護(hù)理診斷排序 2.導(dǎo)致客觀資料不真實(shí)、不準(zhǔn)確的原因有( )A.病人理解力差 B。病人語言表達(dá)能力有限C.檢查手法不熟練 D。檢查儀器設(shè)備異常E.臨床經(jīng)驗(yàn)不

21、足3.屬于比較思維原則的是( )A。應(yīng)在同一關(guān)系上進(jìn)行 B.在同一標(biāo)準(zhǔn)條件下進(jìn)行G應(yīng)注意抓住事物的本質(zhì)屬性 D.盡量與其他方法相結(jié)合具有概括性E.力求對(duì)事物進(jìn)行全面比較4.屬于演繹思維特點(diǎn)的是( )A.從普遍到特殊 B 具有概括性 C具有必然性D.具有靈活性 E。不越雷池(五)思考題1.如何保證資料收集的全面性?2.如何尋找有意義的資料和線索?舉例說明其常用的思維方法?3.如何提高類比思維結(jié)論的可靠性?4.歸納思維與演繹思維的關(guān)系?5.如何培養(yǎng)和提高評(píng)判性思維能力?(六)案例分析題病例簡介 女性,42歲,7年前開始每于過勞或登樓梯時(shí)即有心慌、氣短,休息后即可減輕。曾于當(dāng)年在某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性

22、心臟病”,未曾住院治療。4天前因大掃除勞累過度及受涼又出現(xiàn)心慌、氣短、不能平臥、下肢水腫。病人表示自診斷有心臟病這么多年了,一直沒管它,也沒怎么樣。不知這次為什么會(huì)突然加重了。自己還年輕,家里人也都很依賴她,希望能盡快治愈出院。體格檢查:T36.7C,Bp11/8.5kPa,P lO2次/分,R30次/分,二尖瓣面容,半臥位,輕度發(fā)紺,頸靜脈怒張,呼吸節(jié)律整,雙肺底可聞及細(xì)濕噦音,心尖搏動(dòng)不明顯,未觸及震顫,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心率102次/分,節(jié)律整,心尖部可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音,腹軟,肝肋下3cm,有壓痛,移動(dòng)性濁音()。雙下肢可凹性水腫。請(qǐng)根據(jù)護(hù)理診斷的步驟對(duì)所給資料進(jìn)行

23、逐步分析,最后確立該病人的護(hù)理診斷。參考答案(-)配對(duì)題F 2-E 3-C 4-D 5-B(二)填空題1.全面 真實(shí) 準(zhǔn)確2.生理心理社會(huì)系統(tǒng) 功能健康型態(tài)3.差異4.真實(shí) 準(zhǔn)確 恰當(dāng) 護(hù)理計(jì)劃5.重要 緊迫6.必要 及時(shí)7.形象 抽象8.異類 同類對(duì)象 同一對(duì)象9.比較 比較10.局部 片面11.概括 擴(kuò)展12.邏輯形式 前提13.清晰 相關(guān) 一致(三)單項(xiàng)選擇題1.A 2,B 3。A 4D 5.A 6。C 7。A 8。C(四)多項(xiàng)選擇題1.ABCDE 2。CDE 3。ABCE(五)思考題l.如何保證資料收集的全面性?保證資料收集的全面性的措施:(l)要有合理的資料組織框架,明確需要收集哪些

24、方面的資料;(2)根據(jù)各方面資料的不同特點(diǎn),形成適宜的資料收集順序;(3)根據(jù)不同病人的具體情況,調(diào)整資料收集的先后順序;(4)資料收集結(jié)束后,對(duì)照資料的組織框架逐一核查有無遺漏。若有遺漏應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。2.如何尋找有意義的資料和線索?舉例說明其常用的思維方法?(1)根據(jù)正常的參考標(biāo)準(zhǔn),逐一判斷病人有哪些正常及異常的表現(xiàn)。其常用的思維方法比較思維和演繹思維。首先將所獲得的資料信息與正常參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,找出其相同點(diǎn)與不同點(diǎn),這是比較思維;以正常人均具備某些特點(diǎn)為前提,根據(jù)比較所發(fā)現(xiàn)的相同點(diǎn)和不同點(diǎn),進(jìn)而可推斷出病人在此方面是正常還是異常的結(jié)論,這是演繹思維。例如,體格檢查發(fā)現(xiàn)一位62歲的病人肺部叩

25、診呈過清音,而正常成人肺部叩診音應(yīng)為清音,因此,可以判斷該病人肺部叩診音是異常的。這里所運(yùn)用的是比較思維和演繹思維。(2)在明確正常與否的基礎(chǔ)上,找出各資料之間的相互關(guān)系,并對(duì)資料做進(jìn)一步的分析、判斷,保留有意義的資料,去除其他無關(guān)資料。這是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的思維過程,比較與類比思維、分析與綜合思維、歸納與演繹思維等思維方法都會(huì)參與其中。例如,一位發(fā)熱、咳嗽的病人,體格檢查示:T39.2C,P102次/分,R26次/分,BP110/75mmHg,右下肺觸覺語顫增強(qiáng),可聞及細(xì)濕噦音。大家一看,可能很快想到,這是一位肺內(nèi)感染的病人。為什么會(huì)得出這樣的結(jié)論呢?首先,主觀資料提示病人有發(fā)熱,而體格檢查提示

26、體溫39.2C,這兩個(gè)資料是互相印證的關(guān)系。通過與正常體溫及發(fā)熱的判斷標(biāo)準(zhǔn)比較,由T39.2C,可以判斷該病人發(fā)熱且屬于高熱狀態(tài)。主觀資料的“發(fā)熱”與體格檢查的“T39.。2”兩者具有相似的屬性。另一方面,后者“T392C”是前者“發(fā)熱”的具體表現(xiàn),這里也體現(xiàn)了歸納與演繹思維。那么根據(jù)進(jìn)一步的分析,可以發(fā)現(xiàn)“咳嗽”、“右下肺觸覺語顫增強(qiáng)”、“右下肺細(xì)濕噦音”之間也有著相似的關(guān)系,簡言之,通過這三者的關(guān)系,可以推斷出病人有右下肺感染。在分析病人為什么會(huì)發(fā)熱時(shí),我們會(huì)想到發(fā)熱可見于感染、免疫反應(yīng)等,結(jié)合病人右下肺感染這樣一個(gè)結(jié)論,可以推斷,病人發(fā)熱最可能的原因是肺內(nèi)感染。在我們對(duì)每個(gè)具體資料進(jìn)行一

27、一分析的時(shí)候,就是將每個(gè)資料作為整體的組成部分來分別進(jìn)行思維的,而后又將不同資料分析的結(jié)果整合在一起,最終得出一個(gè)較為可靠的結(jié)論。這里所體現(xiàn)的是分析與綜合思維。3.如何提高類比思維結(jié)論的可靠性?(1)盡量擴(kuò)大類比的范圍。類比思維以事物間的相似性為基礎(chǔ),甲而其所依據(jù)的相似性屬性或關(guān)系越廣泛,類比的結(jié)果就會(huì)越有效,通過類比所得的結(jié)論就會(huì)越可靠。(2)類比中共有或共缺的屬性應(yīng)該是本質(zhì)屬性。若類別對(duì)象的相似性是該對(duì)象的本質(zhì)屬性,且與推出屬性有內(nèi)在聯(lián)系,結(jié)論會(huì)更可靠。(3)要盡量分析、比較兩個(gè)類對(duì)象之間的差異性,還要與其他方法相結(jié)合,盡量避免因忽視重要差異而犯“機(jī)械類比”錯(cuò)誤。4.歸納思維與演繹思維的關(guān)

28、系?兩者可以互相補(bǔ)充,互相滲透,是相互聯(lián)系的整體。作為演繹思維前提的一般原理或原則是來自于歸納思維的概括和總結(jié)。而歸納過程中所利用的概念、范疇等只能借助于先前積累的一般性理論知識(shí)的指導(dǎo),其中便滲透著演繹思維過程。5,如何培養(yǎng)和提高評(píng)判性思維能力?(1)要有評(píng)判性思維的意識(shí),樹立深思熟慮的態(tài)度,尤其是理智的懷疑和反思態(tài)度。懶惰、盲從或簡單的模仿將無法使一個(gè)人真正具有評(píng)判性思維能力。(2)要能夠正確運(yùn)用各種科學(xué)思維方法。只有熟悉不同思維方法的特點(diǎn)、應(yīng)用原則等,才可能保證思維的有效性和結(jié)論的準(zhǔn)確性。(3)要在實(shí)踐中不斷的練習(xí)和應(yīng)用,逐漸養(yǎng)成評(píng)判性思維習(xí)慣和提高評(píng)判性思維能力。 (六)案例分析題請(qǐng)根據(jù)

29、護(hù)理診斷的步驟對(duì)所給資料進(jìn)行逐步分析,最后確立該病人的護(hù)理診斷。1.資料的收集(略)2.資料的分析與綜合第一步:確定正常與異常表現(xiàn)(略)。第二步:綜合分析各資料之問的關(guān)系:(1)現(xiàn)病史:從現(xiàn)病史中可知病人目前有下述健康問題存在:過勞或登樓梯時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短,提示其心功能減退;不能平臥、下肢水腫,提示心功能損害加重;由于過勞、受涼等可增加心臟負(fù)擔(dān),因此,病人發(fā)作前多有過勞、受涼等誘因。以上資料均提示病人心功能減退。(2)心理社會(huì)評(píng)估:7年前曾診斷為“風(fēng)濕性心臟病”,且此后每于過勞后均有發(fā)作,病人“一直沒管它”,提示病人對(duì)疾病耒予重視,“不知這次為什么會(huì)加重了”,提示病人缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。可能正

30、是由于病人缺乏與疾病相關(guān)防護(hù)知識(shí),所以才未予重視,最終導(dǎo)致疾病進(jìn)展。(3)體格檢查:在對(duì)問診資料分析的基礎(chǔ)上,體格檢查的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了病人的健康問題:病人的呼吸頻率及心率較快,且有輕度發(fā)紺,與病人“心慌、氣短”的表現(xiàn)一致,符合心功能不全的表現(xiàn)。病人取半坐隹、雙下肢可凹性水腫,與現(xiàn)病史的“不能平臥、下肢水腫”一致。頸靜脈怒張可見于心功能不全,也可見于上腔靜脈阻塞;而肝大有壓痛可見于肝炎,也可見于右心功能不全。現(xiàn)在頸靜脈怒張與肝大有壓痛出現(xiàn)于同一病人,結(jié)合前面的分析,可推論這兩個(gè)體征是右心功能不全的表現(xiàn)而非上腔靜脈阻塞或肝炎。雙肺底可聞及細(xì)濕噦音,常見于肺淤血,提示病人有左心功能不全。心界向兩側(cè)

31、擴(kuò)大,即普大型心臟,提示左右心室均擴(kuò)大。這一線索與前兩個(gè)線索之間相互支持,均可佐證病人存在左心室和右心室功能不全的體征。心尖搏動(dòng)不明顯,可以用心肌收縮力下降解釋。脈率與心率一致,且節(jié)律規(guī)整,提示無心房顫動(dòng)。二尖瓣面容、心尖部可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音,前者為二尖瓣狹窄的重要體征,后者為二尖瓣關(guān)閉不全的重要體征,兩者均提示病人即有二尖瓣狹窄,又有二尖瓣關(guān)閉不全。移動(dòng)性濁音陰性,提示病人無明顯的腹腔積液。 第三步:形成診斷假設(shè),初步確定護(hù)理診斷及其相關(guān)囚素。根據(jù)第二步的分析結(jié)果,我們可以形成如下假?zèng)]:病人曾患風(fēng)濕性心臟瓣膜病。早期因心功能較好,處于完全代償期,因而無心功能不全的表現(xiàn)

32、。隨著病情的進(jìn)展,心功能的代償能力逐漸下降,自7年前開始表現(xiàn)為勞累后心慌、氣短,休息后減輕。病人曾因此而被診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。但由于病人缺乏與所患風(fēng)濕性心臟病相關(guān)的防治知識(shí),所以并未給予重視,也未采取任何防治措施。4天前因過勞、受涼,使原已受損的心臟無法代償過重的負(fù)擔(dān),從而出現(xiàn)不能平臥、雙下肢水腫。由于右心功能不全,致體循環(huán)淤血,頸靜脈壓增高,可有肝臟淤血腫大、頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽性。此外,由于體循環(huán)淤血,病人可因胃腸道淤血出現(xiàn)食欲缺乏、消化吸收不良等消化道癥狀以及雙下肢水腫。為評(píng)估水腫的消減情況,體重是比較客觀的指標(biāo)之一,此外,還應(yīng)注意尿量等的變化。病人有左心功能不全,可有夜間陣

33、發(fā)性呼吸困難,加之不能平臥等,可能影響病人的睡眠型態(tài)。但該病例資料未對(duì)病人的身高、體重、尿量、日常生活活動(dòng)狀況,尤其是飲食與營養(yǎng)狀況、睡眠情況等相關(guān)信啟、進(jìn)行描述。根據(jù)以上假設(shè),提出該病人可能的護(hù)理診斷及相關(guān)因素如下:氣體交換受損 心慌、氣短、輕度發(fā)紺、P102次/分、30次/分 與心功能不全所致的肺淤血、肝臟腫大等有關(guān)。自理缺陷 與病人心功能不全需臥床休息有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏風(fēng)濕性心臟病及心功能不全的防治知識(shí)。體液過多:雙下肢水腫 與心功能不全所致的鈉水潴留有關(guān)(盡管已有“雙下吱水腫”作為證據(jù),也應(yīng)結(jié)合病人體重及尿量變化等信息,若有可能,可通過B超檢查等確定有無胸腔及腹腔少量積液等,以便進(jìn)一

34、步明確病人體液過多的嚴(yán)重程度)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與雙下肢水腫有關(guān)。焦慮 與擔(dān)心疾病能否盡快治愈有關(guān)(依據(jù)是“病人希望盡快治愈出院”)。營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量/有營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn) 與心功能不全導(dǎo)致食欲下降、消化吸收不良有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂 與心慌、氣短、不能平臥有關(guān)。3.確立和修訂護(hù)理診斷 根據(jù)不同護(hù)理診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為:氣體交換受損:與心功能不全所致的肺淤血、肝臟腫大等有關(guān)”;自理缺陷:與病人心功能不全需臥床休息有關(guān);知識(shí)缺乏:缺乏風(fēng)濕性心臟病及心功能不全的防治知識(shí);體液過多:與心功能不全所致的鈉水潴留有關(guān);有皮膚完整性受損的危瞼:與雙下肢水腫有關(guān)等依據(jù)充分,相關(guān)因素分

35、析恰當(dāng),予以保留。對(duì)于護(hù)理診斷“焦慮:與擔(dān)心疾病能否盡快治愈有關(guān)”,僅有病人表述“希望盡快治愈出院”唯一的線索,但這并不能代表病人真的會(huì)有焦慮,因此,還需要補(bǔ)充提示病人有焦慮情緒的其他證據(jù),如有無注意力不集中、煩躁不安、失眠等。對(duì)于護(hù)理診斷“營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量/有營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)”、“睡眠型態(tài)紊亂:與心慌、氣短、不能平臥有關(guān)”。目前所提供的資料均不能提供任何的依據(jù)。應(yīng)在完善相關(guān)資料后,根據(jù)診斷依據(jù)判斷是否成立。4.護(hù)理診斷排序 對(duì)于已確立的5個(gè)護(hù)理診斷,首先確定哪些是優(yōu)先診斷、哪些是次優(yōu)診斷或其他診斷。對(duì)于該病人來說,首先是減輕心臟負(fù)擔(dān)、改善心臟的供氧及供血狀況,因此,認(rèn)為

36、優(yōu)先診斷的應(yīng)該是解決“氣體交換受損”、“自理缺陷”。其次,應(yīng)該是“體液過多”、“知識(shí)缺乏:缺乏風(fēng)濕性心臟病及心功能不全的防治知識(shí)”、“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”減輕鈉水潴留,解決體液過多問題,可以間接減輕心臟負(fù)荷,但要從根本上解決該問題還是要依賴于心功能的改善。該病人缺乏對(duì)疾病足夠的重視及相關(guān)的防治知識(shí),因此,必須幫助病人認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重程度及做好自我護(hù)理的重要性,使病人自覺地避免各種加重因素也是非常重要的。病人存在雙下肢水腫,而水腫部位的皮膚由于物質(zhì)交換受到影響,因此,其完整性容易受到損害,加之病人需要臥床休息,若不加注意,很可能出現(xiàn)局部壓瘡,甚至感染等,也應(yīng)及時(shí)加以防護(hù)。第十章 護(hù)理病歷書寫【習(xí)題】(-)配對(duì)題1.人院病人護(hù)理評(píng)估單 A. 血糖不穩(wěn)定