關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)理論

1、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容定義發(fā)展史關(guān)節(jié)活動(dòng)基本概念 手法等級(jí)（治療技術(shù)） 治療作用 臨床應(yīng)用 操作程序?qū)W習(xí)目標(biāo)掌握:關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)的形式;手法等級(jí)治療作用臨床應(yīng)用熟悉:定義程序;了解:發(fā)展史病例分析患者,女性,56歲，農(nóng)民,左肩部疼痛2月,加劇1周主訴求診康復(fù) 科?；颊邿o明顯誘因2月前出現(xiàn)左眉部酸痛，眉關(guān)節(jié)各活動(dòng)方向輕度受限， 無頸部酸痛，無四肢麻木，無夜間低熱、盜汗/無咳嗽、咳痰,體重?zé)o明 顯下降，未行診治。進(jìn)1周來上述癥狀加劇，夜間和受涼后明顯,尤在梳頭 和穿脫衣服時(shí)明顯,夜間常痛醒；查眉部X線無異常;遂就診于針灸科，給 予針刺、拔罐治療,疼痛緩解不明顯；今求診我科。PE :左眉周圍無紅、 腫、

2、發(fā)熱,VAS6分z左眉峰下、鎖骨外下方壓痛明顯。左肩FAROM050 , EAROMO15。, ADAROMO20。, ABAROM040。; IAROMO25。,EAROM020。,余無特殊。根據(jù)ICF模式z目前患者存在哪些功能障礙,康復(fù)方法有哪些?一. 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)定義運(yùn)用關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)或附屬運(yùn)動(dòng),選擇不同幅度和 速度的松動(dòng)手法Z達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和/或減輕 關(guān)節(jié)疼痛的一種被動(dòng)手法治療技術(shù)。二、發(fā)展史西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能。早在1950 s，徒手操作術(shù)（西方式推拿）被用于恢復(fù)關(guān) 節(jié)活動(dòng)度治療。-突然、高速的小幅度動(dòng)作,關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端。 1970z s關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)得到了發(fā)展減少了軟組織

3、的損傷，降低疼痛；提高患者的順應(yīng)性和療效；-兩個(gè)學(xué)者對(duì)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的發(fā)展起了重要作用。二、發(fā)展史1980s Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)目前全球只有48位物理治療師獲BrainMulligan的認(rèn)證可以教授他的Mulligan Concepts, SNAGS&MWM。三、關(guān)節(jié)活動(dòng)基本概念關(guān)節(jié)形態(tài)關(guān)節(jié)位置運(yùn)動(dòng)學(xué)基本術(shù)語卵圓關(guān)節(jié) 蝶鞍關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)形態(tài)卵圓形關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面為凸面,另一面則為凹面-球窩關(guān)節(jié)3個(gè)軸3個(gè)方向的自由度，如體關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。-橢圓（骨果）2個(gè)軸2個(gè)方向的自由度，如掌指關(guān)節(jié)蝶鞍關(guān)節(jié)-鞍狀關(guān)節(jié)一關(guān)節(jié)面在一個(gè)方向上是凹面，另一個(gè)方向則為凸面; 與其構(gòu)成關(guān)節(jié)的另一面則相反。 2個(gè)軸2個(gè)方向的自由

4、度如拇指的腕掌關(guān)節(jié)_屈戌關(guān)節(jié) 1個(gè)軸1個(gè)方向的自由度,如指間關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)（二）關(guān)節(jié)位置緊縮位關(guān)節(jié)面最大程度接觸 關(guān)節(jié)活動(dòng)的極限位置關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)消失肘關(guān)節(jié)：前臂旋后位，屈70膝關(guān)節(jié)：屈膝30,脛骨輕度外旋松弛位關(guān)節(jié)面分離的位置關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)度大松動(dòng)和牽引的治療體位休息位最大的松弛位，關(guān)節(jié)囊和韌帶處于最大松弛狀態(tài)，測(cè)試體位（三）運(yùn)動(dòng)學(xué)基本術(shù)語骨運(yùn)動(dòng)學(xué)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)生理運(yùn)動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)1. 骨運(yùn)動(dòng)學(xué)生理運(yùn)動(dòng)擺動(dòng)：固定近端，屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn) ROM達(dá)到正常范圍60%才可應(yīng)用。關(guān)節(jié)外骨的運(yùn)動(dòng)由肌肉主動(dòng)收縮完成2. 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)附屬運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)面的運(yùn)動(dòng)滾動(dòng)：又稱轉(zhuǎn)動(dòng)旋動(dòng)滑動(dòng)擠壓分離與生理運(yùn)動(dòng)伴隨發(fā)生,

5、成分運(yùn)動(dòng)般不能由肌肉收縮完成孤立的附屬運(yùn)動(dòng)3. 生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)的關(guān)系任何一個(gè)關(guān)節(jié)都存在著附屬運(yùn)動(dòng),當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛，僵硬而 限制活動(dòng)時(shí),其生理及附屬運(yùn)動(dòng)均受到限制。當(dāng)生理運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后,如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬,可能是附 屬運(yùn)動(dòng)尚未完全恢復(fù)正常通常在改善生理運(yùn)動(dòng)之前，先改善附屬運(yùn)動(dòng)，而附屬運(yùn)動(dòng) 的改善,又可以促進(jìn)生理運(yùn)動(dòng)的改善。4. 生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)區(qū)別生理運(yùn)動(dòng)-骨運(yùn)動(dòng)學(xué)-肌肉收縮引起關(guān)節(jié) 活動(dòng)-發(fā)生于三個(gè)平面-用度數(shù)測(cè)量-運(yùn)動(dòng)形式屈/伸,內(nèi)收/外展, 內(nèi)旋/外旋附屬運(yùn)動(dòng)-關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)-成分運(yùn)動(dòng),肌肉收縮無 法完成孤立的附屬運(yùn)動(dòng)-關(guān)節(jié)面之間的相互運(yùn)動(dòng)-用毫米測(cè)量-運(yùn)動(dòng)形式轉(zhuǎn)動(dòng)/滾動(dòng),旋轉(zhuǎn),滑動(dòng), 壓

6、縮,分離5. 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)關(guān)節(jié)松動(dòng)-滾動(dòng)-旋轉(zhuǎn)-滑動(dòng)-擠壓-分離滾動(dòng)Figure 6-2 Diagrammatic representation of one surface rolling on another. New points on one surface meet new points on the opposing surfaceFigure G3 Rolling is always in the same direction as bone motion, whether the moving bone is (A) convex or (B) concave滾動(dòng)的方向與骨杠桿運(yùn)

7、動(dòng)方向致,不管運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面是凸還是凹?；瑒?dòng) 一個(gè)關(guān)節(jié)面上的特定點(diǎn)與另一平面的不同點(diǎn)逐次接觸。關(guān)節(jié)的滑動(dòng)常與滾動(dòng)同時(shí)發(fā)生。關(guān)節(jié)面之間吻合度越高，滑動(dòng)的成分越多, 越咼。凹凸規(guī)則Glide骨動(dòng)凹凸規(guī)則凸在凹滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相反凹在凸滑動(dòng),滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相同AngularM)凸在期滑動(dòng)2滑動(dòng)方肩盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/滑動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/無滑動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/無滑動(dòng)膝美節(jié)：盾向滑動(dòng)、盾向擺動(dòng)膝關(guān)節(jié):后向只有滑動(dòng)、后向擺動(dòng)膝關(guān)節(jié)：后向滑動(dòng)、后向擺動(dòng)I刑膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒有滑動(dòng)膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒育滑動(dòng)膝關(guān)節(jié):后向滾動(dòng)、沒宥滑動(dòng)I關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒育滑動(dòng)旋動(dòng)繞靜態(tài)的機(jī)械軸旋轉(zhuǎn)Hgure 6-6

8、 Diagrammatic representation of spinning. There is rotation of a segment about a stationary mechanical axis： 膝關(guān)節(jié);旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié):滑動(dòng)滾動(dòng)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié):滑動(dòng)膝關(guān)節(jié):滑動(dòng)滾動(dòng)旋轉(zhuǎn)分離牽引軸向牽引/ 分離牽引HBFigure 6-8 (A) Traction applied to the shaft of the humerus results in caudal gliding of the joint surface. (B) Distraction of the glenohumeral

9、 joint requires separation at right angles to the glenoid fossa.讖關(guān)節(jié)：分離牽引讖關(guān)節(jié)：分離牽引讖關(guān)節(jié)：長(zhǎng)軸牽引讖關(guān)節(jié)：分離牽引!12手法技術(shù)要點(diǎn)關(guān)節(jié)位置施與的力與作用平面基本手法手法分級(jí)-振動(dòng)手法分級(jí)-持續(xù)牽引手法的操作速度,時(shí)間2. 力與關(guān)節(jié)面的關(guān)系Fili tic-Traction3. 基本手法生理運(yùn)動(dòng)_擺動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)-滑動(dòng)-牽引分離牽引 長(zhǎng)軸牽引4. 手法分級(jí)使用三種方法一分級(jí)振動(dòng)技術(shù)Maitland持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)技術(shù)Kaltenborn-伴有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)Mulligan4.1振動(dòng)手法分級(jí) I級(jí)：起始端,小范圍

10、、節(jié)律性 n級(jí)：大范圍、節(jié)律性但不接觸起始端和終末端.皿級(jí)：大范圍、節(jié)律性接觸終末端,并能感覺到關(guān) 節(jié)周圍軟組織的緊張。 IV級(jí)：終末端，小范圍,節(jié)律性，接觸終末端,并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。手法：力度、速度、幅度、角度麥特蘭德(Maitland )手法一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)組織阻力解剖極限手法分級(jí)適應(yīng)癥I、:疼痛引起的活動(dòng)受限m:關(guān)節(jié)疼痛并伴僵硬IV:關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮引起的活動(dòng)受限減輕疼痛-首先運(yùn)用卜II的附屬運(yùn)動(dòng)-在患者可忍受的程度下,逐漸運(yùn)用IIII的生理運(yùn)動(dòng)減輕關(guān)節(jié)僵硬-在終末端運(yùn)用生理運(yùn)動(dòng)IV級(jí)手法(2 min)-應(yīng)用附屬運(yùn)動(dòng)IV級(jí)手法-重復(fù)上述步驟3-4次-若患者出現(xiàn)疼痛,繼以生

11、理運(yùn)動(dòng)II級(jí)手法4.2持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)技術(shù)牽張技術(shù)使關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生分離或滑動(dòng) 增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng) 用于減輕疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度常與振動(dòng)技術(shù)聯(lián)合使用分級(jí):Kaltenborn Traction GradingKaltenborn Traction Grading Grade I (loosen)-消除壓力,關(guān)節(jié)面沒有分離-鎮(zhèn)痛 Grade II (tighten or take up slack)-分離關(guān)節(jié)面，拉緊關(guān)節(jié)囊_用于判斷關(guān)節(jié)對(duì)治療的敏感度,常用于關(guān)節(jié)松動(dòng)治療的 開始階段 Grade III (stretch)-牽伸關(guān)節(jié)周圍的軟組織-增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度figure 鹹幽伽涮Grade IGr

12、ade IIMillLooseningTighteningStretchingSlack ZoneSlacktai啊nmAvailable. Joint Plav Stretchzio36dssunRESTANCr5.兩種技術(shù)的區(qū)別-實(shí)施手法時(shí)的速度- Kaltenborn的手法核心是牽張，動(dòng)作持續(xù)在動(dòng)作終末端要停留6秒鐘-Maitland的手法核心是振動(dòng),考慮速度或頻率,3次/秒-都適用于滑動(dòng)。Kaltenborn滑動(dòng)到終末端要停留數(shù)秒,而Maitland要求在滑動(dòng)時(shí)進(jìn)行有節(jié)奏的振動(dòng)。&治療運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)奏和持續(xù)時(shí)間第I、IV級(jí)為快速的振動(dòng)第II、III級(jí)振動(dòng)為規(guī)則平順的振動(dòng)每秒振動(dòng)23下,

13、連續(xù)12分鐘改變振動(dòng)速度達(dá)到不同低幅度高速的振動(dòng)可以抑制疼痛 低速的振動(dòng)可以放松防衛(wèi)性肌緊張對(duì)于疼痛的關(guān)節(jié)，間歇性牽引710秒,中間休息 幾秒,可多次重復(fù)進(jìn)行對(duì)于運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)節(jié)，給予最少6秒的牽引，接 著稍放松，間隔齊4秒后重復(fù)慢速的間隙性牽引五、治療作用神經(jīng)生理作用-疼痛-改善肌痙攣、肌緊張_增加本體反饋營(yíng)養(yǎng)作用-命強(qiáng)滑液流動(dòng),增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換力學(xué)作用-改善矣節(jié)活動(dòng)度-維持軟組織可延展性及張力六、臨床應(yīng)用 1.適應(yīng)證:(1) 關(guān)節(jié)內(nèi)及周圉組織存在粘連現(xiàn)象(2) 脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位(3) 關(guān)節(jié)內(nèi)組織錯(cuò)亂的復(fù)位:例如,膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板撕裂或脫落的疏松組織阻礙關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圉(4) 適用于肩痛的患者,或由于肩周肌肉僵硬導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié) 正常的附屬運(yùn)動(dòng)喪失的患者 2.禁忌證(1)夕卜傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹。(2 )關(guān)節(jié)活動(dòng)已經(jīng)過度.關(guān)節(jié)不穩(wěn)走的患者。(3 )未愈合的骨折患者。(4)惡性腫瘤疾病的患者。(5 )嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。(6 )馬尾神經(jīng)受壓迫的患者。 2.禁忌證(7) 脊髓已受到擠壓的患者:出現(xiàn)了對(duì)稱性的臨床癥狀,造成步態(tài)不穩(wěn)等不適于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)