2014年度中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南

1、2014中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南解讀,前言,缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。 為了規(guī)范中國腦血管病二級預(yù)防臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對2010年二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。,目錄,危險因素控制 口服抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用 心源性栓塞的抗栓治療 癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療 其他特殊情況

2、下腦卒中患者的治療 指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性,危險因素控制,1、高血壓 2、脂代謝異常 3、糖代謝異常和糖尿病 4、吸煙 5、睡眠呼吸暫停 6、高同型半胱氨酸血癥,1、年齡 2、性別 3、家族史,可預(yù)防,不可預(yù)防,危險因素控制高血壓,1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)），對于血壓140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（級推薦，B級證據(jù)） 2、既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中/TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療級推薦，A級證據(jù)） 3、由于顱內(nèi)大

3、動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（級推薦，B級證據(jù)） 由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響（級推薦，D級證據(jù)） 4、降壓藥物種類和計量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面的因素（級推薦，B級證據(jù)）,危險因素控制脂代謝異常,1、對于非心源性卒中/TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降50%

4、或LDL-C1.8mmol/L時，二級預(yù)防更為有效（級推薦，B級證據(jù)） 2、對于LDL-C2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)），對于LDL-C2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)推薦強(qiáng)化他汀藥物治療（級推薦，C級證據(jù)） 3、由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C1.8mmol/L（級推薦，B級證據(jù)）顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦

5、卒中和心血管事件（級推薦，B級證據(jù)） 4、長期使用他汀類藥物總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險合理使用（級推薦，B級證據(jù)）,NEW,危險因素控制脂代謝異常,5、他汀藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（級推薦，B級證據(jù)）。,危險因素控制糖代謝異常及糖尿病,1、缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險因

6、素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視（級推薦，B級證據(jù)）。 2、缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1C監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿?。壨扑]，B級證據(jù)）。 3、對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1C治療目標(biāo)為7（級推薦，B級證據(jù)）。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害（級推薦，B級證據(jù)）。 4、缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其它危險因素進(jìn)行綜合

7、全面管理（級推薦，B級證據(jù)）。,危險因素控制吸煙,1、建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙（級推薦，B級證據(jù)）。 2、建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所（級推薦，B級證據(jù)）。 3、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物（級推薦，B級證據(jù)）。,危險因素控制呼吸睡眠暫停,1、鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測（級推薦，B級證據(jù)） 2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療（級推薦，B級證據(jù)）。,危險因素控制高同型半胱氨酸血癥,對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸輕

8、度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）,口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用,1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（級推薦，A級證據(jù)）。 2、阿司匹林（50325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75100mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d或西

9、洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（級推薦，B級證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化選擇（級推薦，C級證據(jù)）。 3、發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（級推薦，A級證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（級推薦，A級證據(jù)）。,4、發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率7090）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯

10、吡格雷治療90d（級推薦，B級證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（級推薦，A級證據(jù)）。 5、伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（級推薦，B級證據(jù)）?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（級推薦，B級證據(jù)）。 6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（級推薦，A級證據(jù)）。,心源性栓塞的抗栓治療-心房顫動,1、對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維

11、持INR在2.0-3.0（級推薦，A級證據(jù)） 2、新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（級推薦，A級證據(jù)）選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。 3、伴有心房顫動的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（級推薦，A級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（級推薦，B級證據(jù)）,4、伴有心房顫動的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(jī)（級推薦，B級證據(jù)） 5、缺血性卒

12、中/TIA患者，盡可能接受24h動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征（級推薦，B級證據(jù)）,心源性栓塞的抗栓治療-其他心源性栓塞,伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；級推薦，B級證據(jù)） 對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；級推薦，B級證據(jù)） 對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中/TIA后

13、，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中/TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（級推薦，B級證據(jù)）,不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他二尖瓣病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（級推薦，B級證據(jù)） 對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（級推薦，B級證據(jù)） 對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（級推薦，B級證據(jù)）,癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治

14、療,頸動脈顱外段狹窄 顱外椎動脈狹窄 鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄 顱內(nèi)動脈狹窄,癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,1、對于近期發(fā)生TIA/6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重 狹窄（70-99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)6%，推薦行 CEA或CAS治療（級推薦，A級證據(jù)） 2、對于近期發(fā)生TIA/6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度 狹窄（50-69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)6%，推薦行 CEA或CAS治療（級推薦，A級證據(jù)） 3、頸動脈顱外段狹窄程度50%時，不推薦行CEA或CAS治療（級推薦， A級證據(jù)） 4、當(dāng)缺血性卒

15、中/TIA患者有行CEA或CAS治療的指征時，如果無早起再 通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（級推薦，B級證據(jù)）,頸動脈顱外段狹窄,癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,癥狀性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效 時，可選擇支架植入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技 術(shù)手段（級推薦， C級證據(jù)）,顱外椎動脈狹窄,癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,1、鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀 （鎖骨下動脈盜血綜合征）的缺血性卒中或TIA患者， 如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行 支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（級推薦，C級證據(jù)） 2、頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的卒中/TI

16、A內(nèi)科藥 物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外 科手術(shù)治療（級推薦，C級證據(jù)）,鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄,癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄70%的卒中/TIA患者， 在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管 內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療 的輔助技術(shù)手段， 但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（級推薦，C級證據(jù)）,顱內(nèi)動脈狹窄,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,動脈夾層 卵圓孔未閉 未破裂動脈瘤 煙霧病 顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,1、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中/TIA至 少進(jìn)行3-6個月的抗凝或抗血小板治療（級推薦，

17、 B級證據(jù)） 2、有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA 患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺 血事件，可以考慮支架置入術(shù)（級推薦，C級證據(jù)） 3、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患 者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗， 可以考慮外科手術(shù)治療（級推薦，C級證據(jù)）,動脈夾層,1、伴有PFO的缺血性卒中/TIA，如果無法接受抗凝治療， 可給予抗血小板治療 2、PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中/TIA，推薦抗凝 治療（級推薦，A級證據(jù)）；當(dāng)存在抗凝禁忌時，可考 慮放置下腔靜脈過濾器（級推薦，B級證據(jù)） 3、PFO不伴深靜脈血栓的缺血性卒中/TIA患者，不建議 行PFO封堵術(shù)（級推薦，A級證據(jù)）。PFO伴有深靜脈 血栓的缺血性卒中/TIA患者，可以考慮PFO封堵術(shù)（級 推薦，B級證據(jù)）,卵圓孔未閉,伴有小的未破裂動脈瘤（直徑10mm)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血 小板治療可能是安全的（級推薦，C級證據(jù)）。,煙霧病患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外 血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血 小板治療。 長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會 增加出血風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。,未破裂動脈瘤,煙霧病,1、抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評估患者的抗栓風(fēng)險 及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療（級推薦，B級