急性肺栓塞的規(guī)范化診治

1、急性肺栓塞的規(guī)范化診治,名 詞 與 定 義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括肺血栓、脂肪、羊水、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE,相關(guān)概念,肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相

2、鑒別。 經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(travelers thrombosis,肺栓塞和深靜脈血栓是具有相同易患因素的靜脈血栓栓塞的兩種臨床表現(xiàn)。在大多數(shù)情況下，肺栓塞隨著深靜脈血栓的發(fā)生而發(fā)生。 在發(fā)生近端深靜脈血栓的患者中，肺掃描顯示約有50的患者伴有臨床無癥狀的肺栓塞。 在70的肺栓塞患者中，若采用較敏感的診察手

3、段，可在下肢發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,DVT和PE是同一種疾病,肺血栓栓塞癥,發(fā)病率分析 國外： 美國70萬/年 國內(nèi)：發(fā)病率逐漸上升，并非罕見病 臨床漏診情況分析 國外：漏診67% 國內(nèi)：漏診76.8 % “三多一少”：多發(fā)，多漏診，多學(xué)科性， 少規(guī)范診治,臨 床 分 型,大面積PTE（massive PTE）: 休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上 ; 非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE（submassive PTE）: 右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn),First Hospital o

4、f Wenzhou Medical College,早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓） 高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù) (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療,非高危,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層,新指南急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a

5、：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓,臨床可能性評估,新指南推薦對疑診肺栓塞患者首先進(jìn)行臨床可能性評估 應(yīng)用基于危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、體格檢查的預(yù)測規(guī)則進(jìn)行臨床可能性評估 預(yù)測規(guī)則有Wells評分和修訂的Geneva評分 臨床可能性主要有三分法（低、中、高）和二分法（可能、不大可能,危 險(xiǎn) 因 素,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 繼發(fā)性 骨折、創(chuàng)傷（髖部骨折5075%、脊髓損傷50100%）、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、高齡、吸煙、腎病綜合征 應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識別和預(yù)防 DVT-PTE的意識,First

6、 Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 與 病 理 生 理,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 與 病 理 生 理,PTE的血栓來源 1. 下腔V經(jīng)路： 下肢深V，腘V髂V段（占5090），盆腔V叢 2. 上腔V經(jīng)路： 頸內(nèi)、鎖骨下V置管、V內(nèi)化療 3. 右心腔,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 與 病 理 生 理,栓塞部位 雙側(cè)多于單側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 緣何多發(fā)？為何臨床檢查常見為“單發(fā)”？ 關(guān)于DVT-PTE

7、的產(chǎn)生、發(fā)生、溶解的動(dòng)態(tài)觀,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 與 病 理 生 理,對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 與 病 理 生 理,2.對心臟的影響 右心后負(fù)荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 瓣膜功能狀態(tài)異常 心肌梗塞的可能性 卵圓孔開放問題（矛盾性肺栓塞,First Hospital of Wenzhou M

8、edical College,病 理 與 病 理 生 理,對肺及呼吸功能的影響 V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加 通氣功能障礙 肺表面活性物質(zhì)減少 肺梗塞-緣何肺梗塞不易發(fā)生？ 肺內(nèi)右向左分流,First Hospital of Wenzhou Medical College,影響臨床過程與結(jié)果,栓子的大小和數(shù)量 多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 基礎(chǔ)心肺貯備功能 個(gè)體反應(yīng)差異 血栓溶解快慢,First Hospital of Wenzhou Medical College,臨床征象與診斷,癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12

9、%） 暈厥（11%20%） 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18） 肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）30,First Hospital of Wenzhou Medical College,臨床征象與診斷,體征 呼吸急促（70） 心動(dòng)過速（30%40） 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 發(fā)熱（43） 頸靜脈充盈或怒張（12%） 哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%） 胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%） P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,First Hospital of Wenzhou Medical College,臨床征象與診斷,下肢

10、深靜脈血栓征象： 無癥狀占半數(shù) 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色素沉著 下肢活動(dòng)后疼痛，平臥腓腸肌繃緊 深靜脈壓痛（痛性條索,First Hospital of Wenzhou Medical College,血 氣 分 析,低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡動(dòng)脈血氧分壓增大 部分患者正常,First Hospital of Wenzhou Medical College,心 電 圖,典型的SIQT型是急性PTE重要的心電圖改變，多見于大面積肺栓塞，發(fā)生率15%25%； 急性PTE患者單純SI達(dá)0.15mv即有提示診斷意義； 竇性心動(dòng)過速，房性心律失常； 肺性P波； 右束支傳導(dǎo)阻滯；

11、 非特異性ST-T波改變； 完全正常,First Hospital of Wenzhou Medical College,胸部X線平片,肺紋理的改變： a、區(qū)域性（77.7%）肺血管紋理稀疏、纖細(xì)明顯多于一側(cè)性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)（22.3%）。 b、一側(cè)或區(qū)域性肺缺血者，同側(cè)肺門或相應(yīng)葉、段動(dòng)脈影小，對側(cè)肺部陰影或相鄰區(qū)域肺動(dòng)脈可擴(kuò)張。 c、少部分病人肺門動(dòng)脈顯著或瘤樣擴(kuò)張，多數(shù)是由于肺動(dòng)脈高壓所致,First Hospital of Wenzhou Medical College,胸 部 X 線 平 片,肺動(dòng)脈高壓、肺心病：肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大 少至中量胸腔積液 楔形實(shí)變影，為診斷肺栓

12、塞的重要征象； 肺不張或膨脹不全； 患側(cè)橫膈抬高,First Hospital of Wenzhou Medical College,超 聲 心 動(dòng) 圖,在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價(jià)值。 提示PTE的征象： a、右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降； b、右心室或/和右心房擴(kuò)大； c、三尖瓣反流速度增快； d、下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。 劃分次大面積的依據(jù) 判斷慢性栓塞過程，了解右心室壁的厚度 發(fā)現(xiàn)右房、右室或肺動(dòng)脈近端的血栓,First Hospital of Wenzhou Medical College,超聲心動(dòng)圖,國內(nèi)指南認(rèn)為其作用在于：提示診斷和除外其它心血管疾患；劃分次大面積肺栓

13、塞；發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓可確診肺栓塞。 歐洲指南增加了新的內(nèi)容，包括：（1）在出現(xiàn)休克、低血壓的病人，若超聲心動(dòng)圖無右心室功能不全/高負(fù)荷的表現(xiàn)，可排除肺栓塞引起，需尋找其他原因；（2）對非高危的確診肺栓塞患者是否合并右室功能不全作預(yù)后分層,血漿D一二聚體（D-dimer,只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)有D二聚體的產(chǎn)生，所以血漿D一二聚體測定對于肺栓塞診斷是低特異性的，特別是老年人及住院患者，因患菌血癥等引起凝血過程疾病的機(jī)會(huì)增多，致使血漿D一二聚體測定的價(jià)值主要在于排除肺栓塞。 另外，對于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者如病情加重，臨床需鑒別是再次血栓栓塞還是其它原因?qū)е掠倚乃ソ呒?/p>

14、重，測定血漿D二聚體是一種簡便的鑒別方法,First Hospital of Wenzhou Medical College,國內(nèi)指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認(rèn)為其定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測方法的地位作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序,D-二聚體,高度敏感的檢測方法，如快速ELISA（VidasDD），結(jié)合臨床評分中、低度可能，可以安全地排除急性肺栓塞。 中度敏感的檢測方法，如乳膠凝集法（Tinaquant）、全血紅細(xì)胞凝集法（SimpliRED），結(jié)合臨床

15、評分低度可能，也可以安全排除急性肺栓塞。 指南還指出D二聚體定量不應(yīng)用于臨床評分為高度可能的病人，因?yàn)镈二聚體檢測在此類病人的陰性預(yù)測值（NPV）較低,D-二聚體,深靜脈血栓的輔助檢查,超聲技術(shù)：靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT的特定征象和診斷依據(jù)。 MRI：在檢出盆腔或上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。 CTVA：與CTPA聯(lián)合進(jìn)行。 放射性核素靜脈造影：常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。 靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示靜脈堵塞的部位、 范圍、程度、側(cè)支循環(huán)及靜脈功能狀態(tài),First Hospital of Wenzhou Medical College,深靜脈血栓形成（DVT）相關(guān)檢查,

16、國內(nèi)指南敘述了超聲技術(shù)、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影等技術(shù)。 歐洲指南增加了CT靜脈造影（CTV），并對下肢加壓靜脈超聲（CUS）與CTV在肺栓塞診斷中的地位作出了詳細(xì)敘述,深靜脈血栓形成（DVT）相關(guān)檢查,指南關(guān)于下肢CUS的建議包括： （1）若疑診PE患者（非高危）發(fā)現(xiàn)近端DVT即有充分理由開始抗凝治療； （2）能降低單層螺旋CT（SDCT）的假陰性率； （3）可用于對造影劑或放射線有禁忌癥的患者。 顯然，下肢CUS在急性肺栓塞診治中的地位得到了提高,螺旋CT造影,可發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。 直接征象： a、肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損； b、

17、軌道征 c、完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。 間接征象： a、肺野楔形密度增高影 b、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張 c、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。 對亞段PTE的診斷價(jià)值有限,First Hospital of Wenzhou Medical College,First Hospital of Wenzhou Medical College,First Hospital of Wenzhou Medical College,CT肺動(dòng)脈造影（CTPA,國內(nèi)指南認(rèn)為CTPA發(fā)現(xiàn)段以上栓子可以確診，但對亞段PTE則診斷價(jià)值有限。歐洲指南分別對單層螺旋CT（SDCT）與多層螺旋CT（MDC

18、T）的CTPA的診斷價(jià)值作出詳細(xì)敘述。 歐洲指南建議：SDCT或MDCT發(fā)現(xiàn)段以上的栓子可確診；SDCT陰性結(jié)合臨床評分中、低度可能時(shí)，必須結(jié)合下肢CUS陰性才能安全排除肺栓塞；MDCT陰性結(jié)合臨床評分中、低度可能即可以安全排除肺栓塞。至于SDCT或MDCT發(fā)現(xiàn)段以下肺栓塞而CUS未發(fā)現(xiàn)DVT，以及MDCT陰性但臨床評分為高度可能時(shí)，則未有定論,核素肺通氣/灌注掃描,原理： 診斷： 假陽性： 心臟向左擴(kuò)大壓迫左下肺動(dòng)脈 肺門腫物壓迫肺動(dòng)脈 有多發(fā)散在的放射性減低或缺損區(qū)，常為COPD 所致肺毛細(xì)血管床受損的表現(xiàn)； 大動(dòng)脈炎 假陰性：不完全肺動(dòng)脈阻塞 優(yōu)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)肺小動(dòng)脈栓塞比CTPA敏感,Fir

19、st Hospital of Wenzhou Medical College,First Hospital of Wenzhou Medical College,核素肺通氣/灌注顯像,適應(yīng)癥 1、D-二聚體水平增高 2、有CT相對禁忌癥(如碘造影劑過敏或腎衰) 3、臨床可能性低度或中度患者，D-二聚體陽性，疑有肺段或亞肺段肺動(dòng)脈血栓建議行肺掃描 4、臨床高度可能性患者， CTA或CTA-CTV陰性，建議肺掃描 5、孕婦首選肺通氣/灌注顯像,磁共振成像（MRI,對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高 避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn) 具有潛在識別新舊血栓的能力，為確定溶栓方案提供依據(jù),First

20、Hospital of Wenzhou Medical College,肺 動(dòng) 脈 造 影,PTE診斷的參比方法 直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴 或不伴軌道征的血流阻斷； 間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部 低灌注，靜脈回流延遲等,First Hospital of Wenzhou Medical College,診 斷 方 案,1、根據(jù)臨床情況疑診PTE； 2、對疑診病例合理安排，進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷（確診）：CTPA+下肢靜脈B超； 3、尋找PTE的成因及危險(xiǎn)因素,First Hospital of Wenzhou Medical College,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低

21、血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈CTPA檢查 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 CTPA檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTPA檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,診斷策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 CTPA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTPA 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,預(yù)后評價(jià),

22、該部分為歐洲指南新增的內(nèi)容，主要包括 （1）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的臨床評價(jià) （2）右心室功能不全的標(biāo)志 （3）心肌損害的標(biāo)志 （4）附加的危險(xiǎn)標(biāo)志，主要包括年齡、性別、癌癥、心力衰竭、慢性肺疾病等11個(gè)變量。 前三項(xiàng)用于前面的病死率危險(xiǎn)分層，主要是預(yù)測肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，并作為治療方案選擇的依據(jù)。附加的危險(xiǎn)標(biāo)志主要用于預(yù)測急性肺栓塞30天的全因死亡率,鑒 別 診 斷,其他類型的肺栓塞 脂肪栓塞： a、可有精神癥狀、瘀斑； b、骨折后2436h； c、病灶沿肺紋走向； d、甲強(qiáng)龍0.20.3效果佳； e、預(yù)后好； f、CTPA無充盈缺損,羊水栓塞 常為病理產(chǎn)科的并發(fā)癥，以DIC為主要臨床特征，空氣栓塞

23、常有不正規(guī)靜脈操作史,First Hospital of Wenzhou Medical College,鑒 別 診 斷,COPD急性發(fā)作 肺栓塞與之鑒別的要點(diǎn) 呼吸道感染無明顯變化時(shí)，呼吸困難突然加重； 可出現(xiàn)雙下肢非對稱性水腫； 氧分壓進(jìn)一步降低，二氧化碳潴留矛盾性減輕,First Hospital of Wenzhou Medical College,鑒 別 診 斷,肺炎：最常誤診的疾病，肺栓塞與之鑒別的要點(diǎn) 明顯的呼吸困難，典型的血?dú)猱惓＃?區(qū)域性肺血管紋理稀疏； 肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)改變,First Hospital of Wenzhou Medical College,鑒 別 診 斷

24、,胸膜炎易被誤診為結(jié)核性胸膜炎， 肺栓塞與之鑒別的要點(diǎn)為 缺乏結(jié)核毒性癥狀 胸水多血性，量少，吸收快（多在12周內(nèi)吸收） 胸水少而呼吸困難明顯，應(yīng)疑及肺栓塞,First Hospital of Wenzhou Medical College,鑒 別 診 斷,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 多有高血壓病史； 疼痛與呼吸無關(guān)，疼痛范圍較廣泛； 呼吸困難與紫紺表現(xiàn)不明顯； 超聲心動(dòng)圖及胸部CT可助診斷,First Hospital of Wenzhou Medical College,鑒 別 診 斷,肺栓塞 冠心病 右心負(fù)荷增高的ECG表現(xiàn) 電軸左偏多見 （電軸右偏，SIQT征及肺型P波） 右束支阻滯多見 左束支

25、阻滯多見 房性心律失常多見 室性心律失常多見 右心室肥厚（慢性肺栓塞） 左室肥厚 心電圖可在短期 相關(guān)導(dǎo)聯(lián)定位明確， 內(nèi)恢復(fù)正常 且有典型動(dòng)態(tài)演變,胸痛含硝酸甘油很快緩解 可有頸靜脈怒張 可有肺淤血改變 心超示右心室擴(kuò)張、肺動(dòng)脈增寬,First Hospital of Wenzhou Medical College,鑒 別 診 斷,其它原因所致休克： PTE所致休克的特點(diǎn)是靜脈充盈壓升高，易與感染性休克，失血性休克鑒別。心包填塞和嚴(yán)重左心功能不全亦可引起嚴(yán)重呼吸困難和靜脈壓升高，心超可助鑒別,First Hospital of Wenzhou Medical College,肺栓塞治療,可疑患

26、者 體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌?高度可疑即可抗凝治療 肺動(dòng)脈CTPA或核素肺灌注 危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶） 高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞診治流程,治 療,1、一般處理：絕對臥床休息，保持大便通暢，避免用力。 2、 呼吸循環(huán)支持治療： 應(yīng)避免做氣管切開； 盡量減少正壓通氣對循環(huán)的影響； 一般液體每日控制在500毫升以內(nèi)； 右心功能不全、心輸出量下降、但血壓正常者，可給予擴(kuò)張肺動(dòng)脈藥物和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 療,3、溶栓治療 主要適用于大面積P

27、TE病例，對于次大面積肺栓塞，若無禁忌證可溶栓，對于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦溶栓； 溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)； 溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行； 對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓； 尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素，rtpA溶栓時(shí)無特殊要求 溶栓治療結(jié)束后，當(dāng)凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）低于正常值的2倍，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 療,溶栓治療的絕對禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血； 溶栓治療的相對禁忌證 a、二周內(nèi)的大手術(shù)，分娩、器官活檢 或不能壓迫止

28、血部位的血管穿刺； b、二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)； c、10天內(nèi)的胃腸道出血； d、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷； e、1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； f、難以控制的重度高血壓（收縮壓 180mmlg，舒張壓110mmHg,g、近期曾行心肺復(fù)蘇； h、血小板計(jì)數(shù)低于10萬/ mm3 i、妊娠； j、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； k、嚴(yán)重肝腎功能不全； l、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； m、出血性疾病。 對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應(yīng)視為相對禁忌證,First Hospital of Wenzhou Medical College,新指南溶栓治療,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕

29、對禁忌證，溶栓治療是一線治療。 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 對于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療,急性肺栓塞溶栓治療適應(yīng)證,1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者； (2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者； (3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者； (5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者,200

30、9中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識,具體溶栓方法 溶栓藥物及用法 UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜 滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。 SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜 滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。 rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h。 溶栓結(jié)束后的監(jiān)測,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 療,4、抗凝治療 為PTE和DVT的基本治療方法，包括普通肝素、低分子肝素、華法令，一般認(rèn)為抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT 抗凝要求。 臨床疑診PTE時(shí)

31、，即可安排使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。 肝素治療常用的監(jiān)測指標(biāo)是APTT，亦可測定肝素水平，須注意引起血小板減少癥。 低分子肝素，無須常規(guī)監(jiān)測APTT，腎功能不全者應(yīng)慎用。 抗凝治療的療程一般為3個(gè)月，栓子來源不明的首發(fā)病例6個(gè)月,對危險(xiǎn)因素長期存在者，可達(dá)12個(gè)月以上，甚至終生抗凝,First Hospital of Wenzhou Medical College,抗凝治療,國內(nèi)指南中的初始抗凝治療主要包括靜脈注射普通肝素（UFH）或皮下注射低分子肝素（LWMH）。 歐洲指南中主要增加了皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）。該藥的不良反應(yīng)更小，主要體現(xiàn)在其引起肝素相關(guān)性

32、血小板減少（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)幾乎可以忽略。 歐洲指南規(guī)范了初始抗凝治療的指征：在臨床評分為中、高度可能的病例在等待進(jìn)一步檢查的時(shí)候即可開始抗凝治療,具體抗凝方法： 抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令 肝素推薦用法： 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以 18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h。 使用肝素的時(shí)機(jī) 疑診PTE時(shí)，即開始使用 UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)開始使用 rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求,First Hospital of Wenzhou Medical College,肝素的監(jiān)測指

33、標(biāo) 肝素的調(diào)整方法 APTT初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時(shí)間（h） 測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6 APTT90s(3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6 肝素的副反應(yīng)：HIT,First Hospital of Wenzhou Medical College,抗凝治療 低分子肝素推薦用法： 根據(jù)體重給藥，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素劑量不同。 名稱使用方法 alteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次18000 IU enoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180mg

34、 nadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IU tinzaparin鈉 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,First Hospital of Wenzhou Medical College,抗凝治療 重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑 華法令： 使用方法：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用的第13天 加用，初始劑量35mg/d。 與肝素重疊至少45d。 監(jiān)測方法：INR或PT 持續(xù)應(yīng)用時(shí)間 并發(fā)癥,First Hospital of Wenzhou Medical

35、College,治 療,5、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)： 大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全栓塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過血管造影確診） 有溶栓禁忌癥者 經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 療,6、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成 形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。 適應(yīng)癥： 肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者 溶栓和抗凝治療禁忌；溶栓或積極的內(nèi)科治療無效； 缺乏手術(shù)條件,First Hospital of Wenzhou Medical Col

36、lege,治 療,靜脈濾器 適用于： 下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥； 經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE； 伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE； 近端大塊血栓溶栓治療前； 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE； 行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例； 置入濾器后，如無禁忌癥，宜長期口服華法令,First Hospital of Wenzhou Medical College,DVT-PTE的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 下腔靜脈濾器 藥物預(yù)防措施 小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林 對重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案,First Hospital of Wen

37、zhou Medical College,特殊疾病狀態(tài)的處理,妊娠 惡性腫瘤 右心血栓 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,1）妊娠,妊娠合并PE的診斷：應(yīng)先行D二聚體檢查，如結(jié)果陰性，可排除急性肺栓塞，而結(jié)果為陽性，則作下肢加壓靜脈超聲（CUS）；如CUS陽性應(yīng)開始抗凝治療，而不必性胸部影像學(xué)檢查。但是，如果CUS為陰性，則應(yīng)該進(jìn)一步檢查。指南中推薦了射線量相對較少的肺灌注掃描。 妊娠合并PE的治療：指南推薦使用不通過胎盤的普通肝素或LMWH，并建議肝素治療維持整個(gè)妊娠期。分娩后華法林可取代肝素?？鼓煶讨辽倬S持應(yīng)用至分娩后3個(gè)月。另外，該指南中推薦的溶栓藥物為不通過胎盤的鏈激酶,2）惡性腫瘤,歐洲指南不建議對初發(fā)的無誘因的肺栓塞患者常規(guī)進(jìn)行癌癥篩查。而確診的癌癥合并肺栓塞患者則應(yīng)在前36個(gè)月使用LMWH，并無限期維持