《機(jī)械通氣的并發(fā)癥》PPT課件.ppt

1、機(jī)械通氣的并發(fā)癥,ICU 鄭偉,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,人工氣道相關(guān)并發(fā)癥: 導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血 氣管切開常見并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 VILI、 VAP、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響 心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能 使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥,人工氣道相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管易位： 插管過深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管 插管過深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸 插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X 線胸片確認(rèn)

2、導(dǎo)管位置,氣道損傷： 困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛 注意插管時動作輕柔、準(zhǔn)確，留管時間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測氣囊壓力使之低于25 cmH2O能減少這類并發(fā)癥,人工氣道梗阻: 常見原因有： 導(dǎo)管扭曲 氣囊疝出嵌頓于導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口 痰栓或異物阻塞管道 管道塌陷 管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管,防止氣道梗阻措施：認(rèn)真護(hù)理、密切觀察、及時更換管道及有效人工氣道護(hù)理, 對氣道梗阻起著防患于未然的作用 一旦發(fā)生氣道

3、梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道,氣道出血： 建立人工氣道 的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理 氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應(yīng)針對原因及時處理,氣管切開常見并發(fā)癥： 與氣管插管相比, 氣管切開具有下列許多優(yōu)點： 易于固定及引流呼吸道分泌物 附加阻力低，而且易于實施呼吸治療 能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理 患者耐受性好,早期并發(fā)癥：指氣管切開24 h 內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括: 出血：出血部位可能來自切口和氣管壁 氣管切開部位過低，如損傷無名動脈

4、則可引起致命性大出血 切口的動脈性出血需打開切口行手術(shù)止血 非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血, 一般24 h 內(nèi)可改善,氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、COPD 患者 空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關(guān)。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞 皮下氣腫和縱隔氣腫: 較常見?？赡馨榘l(fā)張力性氣胸, 需密切觀察,后期并發(fā)癥：指氣管切開24 48 h 后出現(xiàn)的并發(fā)癥, 發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括: 切口感染 氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動脈位置較高時, 感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥,氣道梗阻：原因有

5、氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂 氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端 氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁 肉芽組織增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻 一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理,吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解 氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān) 氣管軟化：見于氣管壁長期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性,正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥,VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂 因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等 一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立

6、即處理,容積傷指過大的EILV對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷 臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫 萎陷傷指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷 生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷, 激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷, 其對VILI的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響,以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響, 不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷 為了避免和減少V IL I 的發(fā)生，機(jī)械通氣時應(yīng)避免高VT和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30 35 cmH2O , 以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷,VAP：VAP在機(jī)械通氣48 h 后發(fā)生 文獻(xiàn)報道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)

7、生VAP 氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因 一旦發(fā)生VAP，會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率,明確VAP的危險因素將有助于預(yù)防VAP的發(fā)生 高齡、高APACHE評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分(GCS) 9分、長時間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VA P 的高危因素 措施：機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生,氧中毒：氧中毒即長時間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷 FiO2 越高，肺損傷越重 目前尚無FiO2 為0.50引起肺損傷的證據(jù),

8、 即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的 當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時, 應(yīng)避免長時間吸入, 盡量使FiO2不超過0.60,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全：特指在長時間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降 大約1%5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難, 其原因很多, 其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一 動物實驗證明，機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全 臨床上多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可導(dǎo)致膈肌功能不全，診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難,保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。 研究表明，實施CV時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自

9、主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全,機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致肌病的發(fā)生 患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞, 以及肌纖維中空泡形成 機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素, 以免加重膈肌功能不全,總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全可導(dǎo)致撤機(jī)困難, 延長機(jī)械通氣和住院時間，使機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能,對肺外器官功能的影響,心血管系統(tǒng)的影響： 低血壓與休克： 胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，CO和血壓降低 機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺血管阻力增加, 肺動脈壓力升高, 影響右心室功能

10、由于左心室充盈不足, 導(dǎo)致室間隔左偏, 又損害左心室功能,心律失常： 室性和房性早搏多見 發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān) 出現(xiàn)心律失常時應(yīng)積極尋找原因, 進(jìn)行針對性治療,腎功能不全 胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機(jī)體水鈉潴留 靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，CO 降低，腎灌注減少，同時腎小球濾過率下降，導(dǎo)致腎功能不全,消化系統(tǒng)功能不全 臥床及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，導(dǎo)致腹脹 咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血 PEEP 的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙, 可出現(xiàn)高膽紅素血癥和

11、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,精神障礙 極常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼 主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān) 應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致的說明工作，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物,使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥,鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 導(dǎo)致血管擴(kuò)張、CO 降低、血壓降低、心率加快 鎮(zhèn)靜過度可抑制咳嗽反射, 使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染 故使用鎮(zhèn)靜劑時, 應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價,肌松劑的應(yīng)用 抑制患者運(yùn)動和咳嗽反射, 易引起分泌物潴留, 導(dǎo)致或加重肺部感染 部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑 應(yīng)用肌松劑時，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑,應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼