心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)策略

1、心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)策略,1,心臟驟停后腦損傷：心臟機(jī)械活動(dòng)的突然停止（可為循環(huán)征象消失所證實(shí)），經(jīng)歷心臟驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，腦組織在自主循環(huán)恢復(fù)后幾個(gè)小時(shí)至幾天的時(shí)間里發(fā)生的腦組織變性、退化乃至壞死,定義,2,神經(jīng)元興奮毒性 鈣離子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶級(jí)聯(lián)反應(yīng) 細(xì)胞死亡信號(hào)傳導(dǎo)通路激活,機(jī)制,3,腦部微循環(huán)障礙（腦組織持續(xù)性缺血、灶性梗死與微血栓形成） 腦部再灌注性充血（導(dǎo)致腦水腫與再灌注損傷） 氧供-腦損傷？ 發(fā)熱、高血糖和驚厥-腦損傷,機(jī)制,4,昏迷 驚厥 陣攣 認(rèn)知障礙 持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡 腦皮質(zhì)卒中和脊髓卒中,腦損傷臨床表現(xiàn),5,心臟驟停者在自主循環(huán)

2、恢復(fù)后通常需要進(jìn)入ICU接受重癥監(jiān)護(hù)。 基礎(chǔ)監(jiān)測(cè) 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測(cè),應(yīng)對(duì)策略,6,脈搏血氧飽和度 連續(xù)心電監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 中心靜脈血氧飽和度 體溫（包括膀胱、食道） 尿量 動(dòng)脈血?dú)夥治?血清乳酸鹽 血糖、電解質(zhì)、完全血細(xì)胞 胸片,重癥監(jiān)護(hù)（基礎(chǔ)監(jiān)測(cè),7,超聲心動(dòng)圖 心輸出量（無創(chuàng)或通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管,血流動(dòng)力學(xué),8,腦電圖 CT或MRI,腦監(jiān)測(cè),9,早期血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化乃指目標(biāo)治療，是一種恢復(fù)、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法。 關(guān)鍵在于盡早啟動(dòng)監(jiān)測(cè)措施以及積極采取干預(yù)措施，并爭(zhēng)取在出現(xiàn)異常狀況的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化目標(biāo) 焦點(diǎn)放在優(yōu)化前負(fù)荷、動(dòng)脈血氧含量、心肌收

3、縮與全身氧利用上。 措施包括輸入適當(dāng)液體，應(yīng)用強(qiáng)心與血管加壓藥物，有時(shí)可能還要包括輸血,早期血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化,10,最佳平均動(dòng)脈壓 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓 Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest J. Resuscitation, 2007, 73:29-39. 20 Oddo M, Schaller MD, Feihl F,

4、et al. From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest J. Crit Care Med, 2006, 34:1865-1873,平均動(dòng)脈壓,11,影響中心靜脈壓的因素（心包填塞、右室心梗、費(fèi)栓塞、氣胸、肺水腫） 適宜中心靜脈壓 ：812 mmHg,中心靜脈壓,12,靜脈血氧飽和度 ：目前無前瞻性研究確定中心靜脈血氧飽和度的理想值 值得注意的是，盡管心臟驟停后患者的組

5、織氧供不足，但是靜脈血氧飽和度卻有升高現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在心肺復(fù)蘇過程中使用腎上腺素的患者身上尤為常見,靜脈血氧飽和度,13,適宜尿量 1.0 mLkg-1h-1,尿量與乳酸鹽清除率,14,10-12 g/dL？ 7-9 g/dL？ 9-10 g /dL？ Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest J. Resuscitation, 2

6、007, 73:29-39,血細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度,15,血氧高有益？血氧高有害？ 推薦：自主循環(huán)恢復(fù)后立即降低吸氧濃度，維持動(dòng)脈血氧飽和度在94%96% Vereczki V, Martin E, Rosenthal RE, et al. Normoxic resuscitation after cardiac arrest protects against hippocampal oxidative stress, metabolic dysfunction, and neuronal death J. J Cereb Blood Flow Metab, 2006, 26:821- 83

7、5. Richards EM, Fiskum G, Rosenthal RE, et al. Hyperoxic reperfusion after global ischemia decreases hippocampal energy metabolism J. Stroke. 2007, 38:1578-1584,吸氧,16,建議將機(jī)械通氣調(diào)節(jié)至使PaCO2處于正常范圍。 臨床醫(yī)生應(yīng)注意避免過度通氣與通氣不足。 心臟驟停后患者可能需要提高潮氣量至6 mL/k 低溫治療的心臟驟停后患者，增加血?dú)夥治鲱l次能為及時(shí)調(diào)整潮氣量提供依據(jù)，因?yàn)樵诘蜏貭顟B(tài)下機(jī)體的（代謝與）潮氣量是降低的 Coles

8、JP, Fryer TD, Coleman MR, et al. Hyperventilation following head injury: effect on ischemic burden and cerebral oxidative metabolism J. Crit Care Med, 2007, 35:568-578,機(jī)械通氣,17,心律失常的治療措施：維持正常電解質(zhì)濃度，標(biāo)準(zhǔn)抗心律失常藥物，電轉(zhuǎn)復(fù) 低血壓的一線干預(yù)措施：擴(kuò)容 強(qiáng)心與血管加壓藥物 輔助循環(huán)裝置（IABP,ECOM,心室輔助裝置,循環(huán)支持,18,急性冠脈綜合征再灌注治療 心包填塞 心律失常 膿毒血癥 失血性休克

9、過敏性休克,病因處理,19,低溫治療是可以提高某些心臟驟停后昏迷患者生存率的唯一一項(xiàng)被證明是有效的措施 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest J. N Engl J Med, 2002, 346:549-556. 35 Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S, et al. Hypothermia for neuroprotection

10、 after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis J. Crit Care Med, 2005, 33:414-418,低溫治療,20,低溫治療由3個(gè)階段組成誘導(dǎo)低溫、維持低溫、復(fù)溫。 誘導(dǎo)低溫可以通過靜脈輸入“冰溫”液體（生理鹽水或林格液，30 mL/kg） 傳統(tǒng)的在腹股溝、腋窩與頭頸部放置冰袋的方法,21,監(jiān)測(cè)體溫以免體溫波動(dòng)過大， 使用體外或體內(nèi)低溫裝置是維持低溫的有效方法 低溫毯 體內(nèi)低溫裝置有靜脈低溫輸液,22,誘導(dǎo)低溫與復(fù)溫 冰毯復(fù)溫。 復(fù)溫專家共識(shí)是0.250.5

11、C/h Arrich J, European Resuscitation Council Hypothermia after Cardiac Arrest Registry Study Group. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest J. Crit Care Med, 2007, 35:1041-1047,23,鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī) 鎮(zhèn)靜的益處 鎮(zhèn)靜評(píng)分（例如Richmond 或Ramsay評(píng)分） 鎮(zhèn)靜藥物 最佳鎮(zhèn)靜效果,鎮(zhèn)靜治療,24,驚厥的不利之處 驚厥的藥物治療 藥物治療的副作用 抗驚厥藥物開始的時(shí)機(jī),驚厥的控制和預(yù)防,25,應(yīng)激性高血糖 血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制 血糖控制的要點(diǎn) Oksanen T, Skrifvars MB, Varpula T, et al. Strict versus moderate glucose control after resuscitation from ventricular fibrillation J. Intensive Care Med, 2007,33:2093-2100. 41 Losert H, Sterz F, Roine RO, et al.