《水電解質(zhì)酸堿平衡》PPT課件.ppt

1、外科病人的體液失衡,2013-03-01廣州醫(yī)科大學(xué) 附屬?gòu)V州市第十二人民醫(yī)院外科教研室 吳浩,總114附件7,2,2020/12/29,友情提示,感覺內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺屬正?，F(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué),總114附件7,3,2020/12/29,了解大綱輕松學(xué)習(xí),教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí) 教學(xué)目的與要求： 【掌握】 1.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則及綜合防治方法。 【熟悉】 1.各類型缺水、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥等的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。 2.各種類型酸堿平衡失調(diào)的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法,水與電解質(zhì)的正常代謝,總114附件7,5,2020/

2、12/29,第一節(jié),容量(volume) 化學(xué)成分(composition) 滲透壓(osmotic pressure) 分布(distribution,體液動(dòng)態(tài)平衡,總114附件7,6,2020/12/29,體液,60,一、體液的容量與分布,總114附件7,7,2020/12/29,二、體液中電解質(zhì)分布,HPO42- Pr- HCO3- Cl- SO42,Cl- HCO3- HPO42- SO42- Pr,陰離子 (anion,K+ Na+Ca2+Mg2,Na+ K+ Ca2+Mg2,陽(yáng)離子 (cation,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,總114附件7,8,2020/12/29,正常血漿滲透壓：280

3、310 mmol/L(mOsm/L,三、 體液滲透壓,總114附件7,9,2020/12/29,細(xì) 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞,血 5% 液,第三間隙液,40% K+ HPO42,總114附件7,10,2020/12/29,水在不同年齡人中所占比例不同,總114附件7,11,2020/12/29,水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開的話題,總114附件7,12,2020/12/29,男性比女性體液總量約高5,總114附件7,13,2020/12/29,入,出,飲水 1200ml/天,食物水 1000ml/天,Na,代謝水 300ml,呼吸蒸發(fā) 350ml/天,皮膚 蒸發(fā) 500ml/天

4、 Na,糞便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na,水鈉攝入=水鈉排出,正常人每日水的攝入和排出量,總114附件7,14,2020/12/29,成人每天水的出入量,總114附件7,15,2020/12/29,水和電解質(zhì)是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。 肌肉組織含水量較多（2580） 而脂肪組織含水量較少（1030,1、體液的構(gòu)成與分布,總114附件7,16,2020/12/29,體液的分布,體液量在成人男性約占體重60% 體液量在成人女性約占體重55%如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)液量 男性約占體重的40% 女性約占體重的35% 細(xì)胞外液量均占體重

5、20%：血漿占5%、 組織間液15% 組織間液(分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液,總114附件7,17,2020/12/29,功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。 無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液,總114附件7,18,2020/12/29,體液平衡,機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡,一、水平衡,總114附件7,20,2020/12/29

6、,2、正常成人每日出入水量,入水量(ml) 出水量(ml) 飲水 10001500 尿 10001500 食物含水 700 糞 150 內(nèi)生水 300 皮膚蒸發(fā) 500 呼吸蒸發(fā) 350 總量 20002500 20002500,二、電介質(zhì)平衡,總114附件7,22,2020/12/29,總114附件7,23,2020/12/29,1、鈉(Na,能維持細(xì)胞外液滲透壓。 正常值135150mmol/L。 正常成人每日需要量：Nacl 4.5gNS 500ml 由腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排 鈉的生理作用 維持滲透壓，細(xì)胞外液容量 參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成,總114附件7,24,2020

7、/12/29,2、鉀(K,正常值：3.55.5mmol/L 腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排 作用：維持細(xì)胞新陳代謝； 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）； 維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等 維持神經(jīng)、肌肉興奮性； 與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。 高K+酸中毒；低K+堿中毒,總114附件7,25,2020/12/29,3、Cl-和 HCO3,分布在細(xì)胞外液中的陰離子。 與鈉共同維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。 HCO3-：體內(nèi)堿儲(chǔ)備,影響酸堿平衡。 HCO3- 正常值： 22-27（24）mmol/L Cl- 正常值： 98106mmolL,3.滲透壓平衡,總114附件7,27,2020/1

8、2/29,體液平衡及滲透壓,滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān),總114附件7,28,2020/12/29,晶體滲透壓: 水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。 膠體滲透壓: 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義,總114附件7,29,2020/12/29,1.渴感,渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感,總114附件7,30,2020/12/29,2.抗利尿激素,ECF滲透壓,有效循環(huán)血量,總114附件7,31,2020/12/29

9、,抗利尿激素的作用,抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,總114附件7,32,2020/12/29,3.醛固酮,有效循環(huán)血量,總114附件7,33,2020/12/29,醛固酮的作用(排鉀保鈉,醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用（保鈉排鉀,總114附件7,34,2020/12/29,機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行有賴于,正常體液容量 正常電解質(zhì)含量 正常滲透壓（血漿 290-310mmol/L,總114附件7,35,2020/12/29,體液代謝失調(diào)的類型,總114附件7,36,2020/12/29,1、容量失調(diào)： 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。 2、濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液

10、中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉,總114附件7,37,2020/12/29,3、成分失調(diào),由于構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒90%為鈉離子，因此，鈉離子的變化直接影響濃度失調(diào)，除鈉以外，細(xì)胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒,一、水和鈉的代謝紊亂,總114附件7,39,2020/12/29,一） 等滲性缺水 (急性缺水、混合性缺水,總114附件7,40,2020/12/29,1、特點(diǎn),水、鈉等比例丟失，失鈉=失水 血清Na

11、+ 135150mmol/L 細(xì)胞外液滲透壓基本不變 細(xì)胞外液量（循環(huán)血量）可迅速減少,總114附件7,41,2020/12/29,2、病因,1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。 (2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。 這些喪失的液體成分與細(xì)胞外液基本相同,總114附件7,42,2020/12/29,病理生理,ECF滲透壓正常，血Na+正常,1)血漿滲透壓和血鈉的變化,2)容量的變化？脫水的主要部位,總114附件7,43,2020/12/29,3)激素水平的變化,總114附件7,

12、44,2020/12/29,3、臨床表現(xiàn),1)缺鈉表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力； 缺水表現(xiàn)：少尿、舌干燥、眼窩凹陷 (2)血容量不足癥狀：當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，P細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)定或下降。 (3)休克表現(xiàn)：體液?jiǎn)适н_(dá)體重67% (4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發(fā)代堿,總114附件7,45,2020/12/29,根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量,輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細(xì) 中度 丟失體重的4-6%，嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥 重度 丟失體重的6%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度,總114附件7,46,2020/12/29,4、診斷（主要依

13、靠病史和臨床表現(xiàn),病史: 有無消化液或其他體液的大量喪失史 失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間 每日的失液量多少，以及失液的性狀等,總114附件7,47,2020/12/29,實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液濃縮 （RBC、Hb、HCV） 血清Na和CI一般無明顯降低 尿比重增高（晨尿大于1.020） 血?dú)夥治?總114附件7,48,2020/12/29,5、治療,1) 治療原則： 病因治療： 等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量 目的：糾正容量不足，BP和P穩(wěn)定，每小時(shí)尿量達(dá)到 3050 ml,總114附件7,49,2020/12/29,2）補(bǔ)什么,等滲鹽水: NS的CI含量 154mmol 血清

14、CI含量 98106mmolL NS比血清CI高50mmol/L，大量輸入，引起高氯性酸中毒,總114附件7,50,2020/12/29,平衡鹽溶液: 電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，避免輸入過多的CI。 平衡鹽溶液以下兩種： 乳酸林格氏液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液） （1.86乳酸鈉液和復(fù)方氯化鈉液為1:2） 林格氏液：（復(fù)方氯化鈉溶液） 林格氏液的成份：氯化鈉0.85%、氯化鉀 0.03%、氯化鈣0.033,總114附件7,51,2020/12/29,碳酸氫鈉和生理鹽水溶液 （1.25 NaHCO3 溶液和 NS 之比為1:2,總114附件7,52,2020/12/29,2）補(bǔ)多少,按估計(jì)失液量

15、，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml 按估計(jì)失液量計(jì)算補(bǔ)液量： 估計(jì)補(bǔ)液量=體液?jiǎn)适д俭w重百分比體重(kg) 補(bǔ)充缺水量 觀察臨床表現(xiàn)的改善情況,總114附件7,53,2020/12/29,有休克癥狀者, 可靜脈快速滴注3000ml (按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)血容量 同時(shí)補(bǔ)給日需量2500ml和鈉4.5g 同時(shí)補(bǔ)給繼續(xù)丟失量/日 補(bǔ)液注意事項(xiàng):預(yù)防低血鉀，在糾正缺水后，尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)鉀,總114附件7,54,2020/12/29,二)低滲性缺水（慢性缺水、繼發(fā)性缺水,總114附件7,55,2020/12/29,1、特點(diǎn),水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉缺水 血清鈉135mmol/L（正常值1351

16、45mmol/L） 細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外液減少更明顯 尿鈉減少,總114附件7,56,2020/12/29,2、病因-慢性丟失鈉,1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失:反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻 （2）大創(chuàng)面慢性滲液 （3）腎排鈉過多:用排鈉利尿劑氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未補(bǔ)給適量的鈉鹽 （4）治療時(shí)補(bǔ)水過多,總114附件7,57,2020/12/29,失Na+失水,水移入 細(xì)胞,2、臨床表現(xiàn)及病理生理過程,無渴感,總114附件7,58,2020/12/29,2、臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：低鈉表現(xiàn)，但無口渴。 （1）輕度：疲乏、頭暈、手足麻木 （2）中度:上述癥狀，尚有惡心

17、、嘔吐、P細(xì)速、BP不穩(wěn)或、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒。 尿量,總114附件7,59,2020/12/29,3）重度:神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克,總114附件7,60,2020/12/29,4、診斷,1）病史和臨床表現(xiàn) （2）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血鈉 135mmol/L，可判定缺鈉的程度 尿NaCl減少 尿比重常在1.010以下,總114附件7,61,2020/12/29,根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量,總114附件7,62,2020/12/29,5、治療,1)治療原則: 積極處理致病原因 低滲性脫水高滲補(bǔ),總114附件7,63,2020/12/29

18、,2)補(bǔ)鈉量計(jì)算二種方法： 按下列公式計(jì)算： 補(bǔ)鈉量(mmol)血鈉的正常值(mmol/L)血鈉測(cè)得值(mmol/L)體重(kg)0.6(女性為0.5) 17mmol Na+ = 1g鈉鹽 臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量： 補(bǔ)鈉量（g）=估計(jì)缺鈉量（g/kg）體重（kg,總114附件7,64,2020/12/29,當(dāng)天補(bǔ)充計(jì)算量1/2和日需量4.5g。 其中需補(bǔ)量23以5NaCl溶液輸給，其余量以NS補(bǔ)給。 另一半需補(bǔ)量的鈉，可在第二日補(bǔ)給。 輕度缺鈉: 盡量口服,總114附件7,65,2020/12/29,三）高滲性缺水 (原發(fā)性缺水,總114附件7,66,2020/12/29,1、特點(diǎn),水和鈉雖同時(shí)缺

19、失，缺水缺鈉 血清鈉Na+ 150mmol/L 細(xì)胞外液呈高滲 細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙 細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少,總114附件7,67,2020/12/29,2、主要病因,1）攝入水分不夠: 吞咽困難、給水不足 醫(yī)源性給鈉過多（靜注高滲鹽水溶液） （2）水分喪失過多: 高熱大量出汗 大面積燒傷暴露療法 糖尿病大量排尿,總114附件7,68,2020/12/29,代償：1.渴感,渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感,總114附件7,69,2020/12/29,失水失Na,3、臨床表現(xiàn)及病理生理,醛固酮分泌 早期不增多,晚期增多,總114附件7,7

20、0,2020/12/29,3、臨床表現(xiàn),特征：口渴、尿少。 (1)輕度：缺水占體重24%； 表現(xiàn):口渴。 (2)中度：缺水占體重46%； 表現(xiàn):極度口渴,乏力，尿少，尿比重；唇干舌燥,皮膚彈性，眼窩凹陷，煩燥不安,總114附件7,71,2020/12/29,3)重度： 缺水占體重6%以上 表現(xiàn):上述癥狀躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀； T升高，BP下降,總114附件7,72,2020/12/29,4、診 斷,1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清鈉升高，在150mmol/L以上 尿比重高,總114附件7,73,2020/12/29,5、治療,1)原則：高滲性脫水低

21、滲補(bǔ) 最佳靜脈補(bǔ)液5GS 清醒者給予口服 應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調(diào)節(jié),總114附件7,74,2020/12/29,2)估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法： 根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量：每喪失體重的1%，補(bǔ)液400500ml 根據(jù)血Na+濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量(ml)血鈉測(cè)得值(mmol/L)血鈉正常值(mmol/L)體重(kg)4,總114附件7,75,2020/12/29,高滲性缺水補(bǔ)液注意事項(xiàng),計(jì)算所得的補(bǔ)水量分二日補(bǔ)給 當(dāng)日給補(bǔ)水量的一半日需量2000ml。余下的一半在次日補(bǔ)給。 必須注意：血鈉測(cè)定雖增高，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍減少，在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉,總114附件7,76,2020/12

22、/29,休克首先擴(kuò)容等滲平衡液 如同時(shí)有缺鉀時(shí)，應(yīng)在尿量40ml/h后補(bǔ)鉀,總114附件7,77,2020/12/29,三種脫水的比較,總114附件7,78,2020/12/29,三種脫水的臨床鑒別,總114附件7,79,2020/12/29,總114附件7,80,2020/12/29,二、鉀的異常,總114附件7,81,2020/12/29,正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L 體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液含鉀量?jī)H是總量的2，但它有重要生理功能：維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等,總114附件7,82,2020/12

23、/29,一）低鉀血癥,血清鉀濃度3.5mmol/L-低鉀血癥,總114附件7,83,2020/12/29,1、病因： （1）攝入不足： 長(zhǎng)期禁食、補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體。 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）液中鉀鹽補(bǔ)充不足,總114附件7,84,2020/12/29,2）丟失過多： 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺。 長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿、依他尼酸等），使鉀從腎排出過多。 （3）分布異常，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移: 代謝性堿中毒（見后） 靜滴GS胰島素（GIK液,總114附件7,85,2020/12/29,2、臨床表現(xiàn),1）神經(jīng)、肌肉癥狀： 肌無力為最早表現(xiàn)： 四肢?。ㄋ闹浫鯚o力）- 軀

24、干（軟癱）- 呼吸?。ê粑щy或窒息） 腱反射減退或消失,總114附件7,86,2020/12/29,2）消化道癥狀： 腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失 （3）心臟表現(xiàn)： 心律紊亂、傳異阻滯（重度低鉀,總114附件7,87,2020/12/29,典型的心電圖改變,早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置。 隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波,低鉀血癥病人不一定都出現(xiàn)心電圖改變,總114附件7,88,2020/12/29,4）低鉀性堿中毒(代謝性,原因： 3 K+從細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+從細(xì)胞外細(xì)胞 內(nèi)。使細(xì)胞外H,細(xì)胞內(nèi),3K,2Na,1H,細(xì)胞外低鉀,堿中毒,總114附件

25、7,89,2020/12/29,3、診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血鉀3.5 mmol/L ECG,總114附件7,90,2020/12/29,4、治療,1)治療原發(fā)病。 (2)補(bǔ)充鉀鹽： 口服最佳 嚴(yán)禁靜脈推注,總114附件7,91,2020/12/29,3)補(bǔ)鉀四不宜： 濃度不宜過大(一般3,500ml液體加KCL 1.5g) 速度不宜過快(60滴/分) 量不宜過多(45g/d，最大68g/d) 無尿不宜補(bǔ)鉀(見尿補(bǔ)鉀，即尿量40ml/h才能補(bǔ)鉀,總114附件7,92,2020/12/29,補(bǔ)鉀方法,臨床常用10% KCL液 血鉀33.5mmol/L，補(bǔ)給100200mmol，可使血鉀提高1mmo

26、l/L 血鉀3mmol/L，補(bǔ)給200400mmol，可使血鉀提高1mmol/L 氯化鉀 1g = 13.4mmol 1mmol K+ =74.5mg KCL,總114附件7,93,2020/12/29,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),估計(jì)的補(bǔ)鉀總量分次輸入 補(bǔ)鉀時(shí)密切觀測(cè)血鉀變化及ECG。 鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。 完全糾正缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。 細(xì)胞外液鉀的總量?jī)H為60mmol，如從靜脈輸入鉀溶液過速，引起致命的后果,總114附件7,94,2020/12/29,二） 高 鉀 血 癥,血清鉀濃度5.5mmol/L，即為高鉀血癥,總114附件7,96,2020/12/29,1、病因

27、（1）攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過量、過快、濃度過高，大量輸庫(kù)血。 （2）排出減少： 急性腎衰竭（ARF）少尿期、無尿期。 應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶,總114附件7,97,2020/12/29,3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出： 缺O(jiān)2、溶血、酸中毒等 大面積組織損傷，組織破壞,總114附件7,98,2020/12/29,2、臨 床 表 現(xiàn),一般無特異性癥狀。 重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等 常出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律不齊、甚至心跳驟停，血鉀超過7mmol/L時(shí)，幾乎都有ECG改變。 心電圖改變,總114附件7,99,2020/12/29,典型ECG改變：早期T波高而尖,QT間期延

28、長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng) 極度高血鉀：QRS、T波寬大畸形，最后引起室速,總114附件7,100,2020/12/29,3、診斷,有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭 病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的癥狀 ECG 血鉀超過 5.5mmol/L,總114附件7,101,2020/12/29,4、治 療,1)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能 (2)停止鉀的進(jìn)入： 停用有鉀的藥物 不食含鉀的食物 (3)降低血清鉀濃度 使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： * 靜注5NaHCO3 60100ml后，靜滴100200ml,總114附件7,102,2020/12/29,促進(jìn)鉀的排泄： 腸道排泄 * 應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹

29、脂：15g，4次/日,口服 * 同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉 排鉀利尿劑：乙酰唑胺 透析療法：腹膜透析、血液透析,總114附件7,103,2020/12/29,4)對(duì)抗心律失常： 10葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復(fù)使用; 可緩慢靜推或靜滴,總114附件7,104,2020/12/29,三、低 鈣 血 癥,血鈣 2 mmol/L,總114附件7,106,2020/12/29,1、病 因,急性重癥胰腺炎 腎衰 胰及小腸瘺 甲狀旁腺受損害的病人 阻塞性黃疸,總114附件7,107,2020/12/29,2、臨 床 表 現(xiàn),1) 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)所引起: 易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐

30、、腱反射亢進(jìn) (2) 耳前叩擊試驗(yàn)（面神經(jīng)征）、缺鈣束臂試驗(yàn)（陶瑟征 ） 陽(yáng)性 (3) 血鈣 2 mmol/L 血鈣正常值: 2.25-2.75 mmol/L,總114附件7,108,2020/12/29,3、治 療,1）糾治原發(fā)疾病 （2）補(bǔ)鈣:用10葡萄糖酸鈣20ml或5氯化鈣20ml作靜注,可多次給藥 （3）如有堿中毒，需同時(shí)糾治 （4）需長(zhǎng)期治療者，可服乳酸鈣、維生素D （5）注意低鎂血癥,總114附件7,109,2020/12/29,總114附件7,110,2020/12/29,酸 堿 失 衡,總114附件7,111,2020/12/29,機(jī)體代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，機(jī)體能依賴體內(nèi)

31、的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的調(diào)節(jié)，使體液的pH可始終維持在7.357.45 如酸堿物質(zhì)超量，或調(diào)節(jié)功能障礙，引發(fā)代酸、代堿、呼酸、呼堿 酸堿失衡,總114附件7,112,2020/12/29,反映血液酸堿平衡狀況的指標(biāo)及其意義,pH、HCO3-、PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素,總114附件7,113,2020/12/29,1、PH值,正常動(dòng)脈血pH值: 7.35-7.45(7.4) 動(dòng)脈血pH值是判斷酸堿平衡最重要的指標(biāo) pH值7.45：失代償性堿中毒,總114附件7,114,2020/12/29,2、PaCO2,正常值為 33-46(40)mmHg (4.67 - 6.0kPa)

32、PaCO2 46mmHg為呼酸 PaCO2 33mmHg為呼堿,總114附件7,115,2020/12/29,3、碳酸氫（HCO3,正常值為22-27（24）mmol/L。 HCO3-代堿；代酸 包括： 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB ） 實(shí)際碳酸氫（AB ） 正常AB = SB,總114附件7,116,2020/12/29,緩沖系統(tǒng),血液中的HCO3與H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。 HCO3/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比值保持20:1，血漿pH值就維持在7.357.45之間,總114附件7,117,2020/12/29,肺的調(diào)節(jié),肺通過

33、呼吸運(yùn)動(dòng)呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。 當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時(shí)，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出,總114附件7,118,2020/12/29,腎的調(diào)節(jié),腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官： 碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。 排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出,總114附件7,119,2020/12/29,一、代謝性酸中毒,是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)，由體內(nèi) HCO3- 減少所引起,總114附件7,1

34、20,2020/12/29,一）病因,1、堿性物丟失過多 腹瀉、腸梗阻、腸瘺、胰瘺、膽瘺、重癥彌漫性腹膜炎 2、酸性物產(chǎn)生過多 乳酸性酸中毒：脫水、缺氧、 休克、呼吸心搏驟停心肺復(fù)蘇后 糖尿病酮癥酸中毒,總114附件7,121,2020/12/29,使用酸性藥物過多：氯化銨、鹽酸精氨酸，致血Cl- 增多，高氯性酸中毒 3、腎排H+功能減退：如ARF 遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H+功能障礙） 近曲腎小管性酸中毒（ HCO3-再吸收障礙,總114附件7,122,2020/12/29,二）臨床表現(xiàn),輕度無明顯癥狀 最突出的表現(xiàn)： 1、呼吸深而快，可達(dá)50次/分 2、呼氣中有酮味 3、周圍血管擴(kuò)張：面頰潮

35、紅、口唇呈櫻桃紅色。 4、心律增快，BP,總114附件7,123,2020/12/29,重癥 5、CNS系代謝紊亂致意識(shí)障礙：疲乏、眩暈、嗜睡、煩燥、神志不清或昏迷 6、對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失,總114附件7,124,2020/12/29,三）診 斷,1、根據(jù)病史，有深而快的呼吸，應(yīng)懷疑 2、血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解酸中毒的嚴(yán)重程度 3、血清Ca+ 、Na+、K+、CI-等的測(cè)定,總114附件7,125,2020/12/29,實(shí)驗(yàn)室檢查,1）血PH7.35。 （2）CO2-CP(正常值25mmol/L)， （3）HCO3-明顯下降(正常值24mmol/L)。 （4）尿呈酸性，

36、血K+可升高,總114附件7,126,2020/12/29,四）治療,1、治療引起代酸的原發(fā)病為主要措施（首位） 2、糾酸原則：邊治療、邊糾酸、邊觀察，逐步糾酸。 （1）輕度（HCO3- 1618mmol/L)：消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥,總114附件7,127,2020/12/29,2）重度（HCO3- 10mmol/L） 立即給堿性藥： * 5% 碳酸氫鈉溶液：首次100-250ml靜滴 * 2-4小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，視檢測(cè)結(jié)果決定是否繼續(xù)輸給,總114附件7,128,2020/12/29,公式計(jì)算： HCO3-需要量(mmol）(HCO3-正常值測(cè)定值)mmol/L體重(

37、kg)0.4 * HCO3-需要量(mmol）如需換算成5% NaHCO3毫升數(shù)再0.6 * 1mmol的HCO3-相當(dāng)于5NaHCO3 1.68ml,總114附件7,129,2020/12/29,將計(jì)算所得的需要量的1/2輸入。 輸入24小時(shí)后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)，視糾正程度再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給剩下的量。 3、預(yù)防低鈣： 4、低鉀的預(yù)防：糾酸注意補(bǔ)鉀,總114附件7,130,2020/12/29,總114附件7,131,2020/12/29,二、代 謝 性 堿 中 毒,體內(nèi)HCO3-增多所引起,總114附件7,132,2020/12/29,一）病 因,1、酸性胃液?jiǎn)适н^多 是外科病人中最常見

38、的原因，如嚴(yán)重嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓等 失H+、失Cl-、失K,總114附件7,133,2020/12/29,2、堿性物質(zhì)攝入過多： 服用堿性藥物引起,現(xiàn)已很少見 3、低鉀血癥 引起低鉀性堿中毒(代謝性) 4、利尿藥的作用 速尿（呋塞米）、利尿酸（依他尼酸）： 隨尿排出的Cl-多，發(fā)生低氯性堿中毒,總114附件7,134,2020/12/29,二）臨床表現(xiàn)和診斷,1、一般無明顯癥狀 2、神經(jīng)精神異常：譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡。重時(shí)發(fā)生昏迷 3、血?dú)夥治隹擅鞔_診斷及判斷嚴(yán)重程度 血液pH值、HCO3- 4、低氯血癥、低鉀血癥,總114附件7,135,2020/12/29,三）治 療,1、著重原發(fā)病的治療

39、 2、對(duì)喪失胃液所致的低氯性代堿，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液量和補(bǔ)充Cl 3、堿中毒時(shí)幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，同時(shí)補(bǔ)KCL(尿量超過40ml/h,總114附件7,136,2020/12/29,三、呼吸性酸中毒,肺泡通氣障礙，CO2排出障礙，體內(nèi)CO2蓄積 PCO2、血pH值7.35,總114附件7,137,2020/12/29,一）病因,1、呼吸道梗阻：窒息、異物、血?dú)庑?、心跳驟停 2、醫(yī)源性：全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量 3、慢性阻塞性肺病,總114附件7,138,2020/12/29,二）臨床表現(xiàn)、診斷,1、呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、胸悶、氣急、紫紺、 2、高碳酸血癥致神經(jīng)精神癥狀（肺性腦

40、?。航箲]、譫妄、嗜睡、昏迷、重者BP 3、血?dú)夥治? PaCO2、pH值,總114附件7,139,2020/12/29,三）治療,1、病因治療：改善通氣功能 2、重者氣管插管、氣管切開 堿性藥物對(duì)呼酸無效且有害,總114附件7,140,2020/12/29,四、呼吸性堿中毒,肺泡通氣過度，CO2排出過多 PCO2（正常值為 33-46mmHg） 血pH值7.45,總114附件7,141,2020/12/29,一）病因,通氣過度： 低氧血癥 肺疾患 呼吸中樞受到直接剌激 高熱、感染、甲亢危象 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS,總114附件7,142,2020/12/29,二）臨床表

41、現(xiàn)、診斷,1、癥狀 呼吸深快 精神癥狀：眩暈、意識(shí)障礙、 感覺異常、手足抽搐 2、血?dú)猓簆H、PaCO2、HCO3- 3、低磷血癥 4、低鉀血癥,總114附件7,143,2020/12/29,三）治療,1、防治原發(fā)病 2、吸入含5% CO2的氧氣（CO2O2混合氣） 3、鎮(zhèn)靜劑(精神性通氣過度者,外 科 補(bǔ) 液,附件,總114附件7,145,2020/12/29,一、補(bǔ)液量的計(jì)算方法及補(bǔ)給方法,補(bǔ)液總量： =已丟失量+繼續(xù)丟失量+當(dāng)日生理需要量 1、已丟失量（治療前的丟失量）： 按脫水程度計(jì)算，第一日補(bǔ)給計(jì)算量1/22/3。剩余量次日補(bǔ),總114附件7,146,2020/12/29,2、繼續(xù)丟失量（治療開始后的丟失量） 原則：丟多少、補(bǔ)多少。丟什么、補(bǔ)什么。記出入量、當(dāng)天的損失量次日補(bǔ)給。 3、當(dāng)日生理需要量 成人 20002500ml/日 其中：510% GS 15002000ml N