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康樂寶貝雙語幼兒園教師及工作人員健康檔案姓名：職務(wù)：個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)性另U1男 2 女出生日期身份證號(hào)家庭住址本人電話可聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話戶籍類型1農(nóng)業(yè)2非農(nóng)業(yè)民族1漢族2 少數(shù)民族血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型5不詳文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué)3初中4咼中/技校/中專5大學(xué)專科及以上婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚 5 未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)教師基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi)7全自費(fèi) 8其他藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4 鏈霉素 5其他既往史疾病確診時(shí)間年 月/ 確診時(shí)間年 月/ 確診時(shí)間年 月手術(shù)1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間外傷1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間輸血1無2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間家族史父親母親兄弟姐妹子女遺傳病史1無2有：疾病名稱口

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