慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房課件

1、1,護(hù)理查房,腎內(nèi)科,2,1,匯報病史,3,匯報病史,一、基本資料 姓名： 性別： 年齡： 主訴：,4,匯報病史,二、現(xiàn)病史 1月前無明顯有癮下出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性浮腫，晨輕暮重，臥床休息后好轉(zhuǎn)，活動后稍有氣促。病程中無頭暈、乏力、無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體麻木、偏癱。無惡心、嘔吐腹脹、腹痛、胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難。無尿頻、尿急、夜尿增多。,5,匯報病史,二、現(xiàn)病史 1月前前往海豐縣澎湃紀(jì)念醫(yī)院就醫(yī)，“HGB:60g/L，血肌酐：1287umol/L，尿酸530umol/L，尿素氮：28mmol/L,尿常規(guī)：隱血3，尿蛋白2，腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)稍增強(qiáng)，雙腎縮小，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)?！痹\斷為尿毒癥，

2、未予特殊處理，為求進(jìn)一步治療于2017年6月24日入住我科。,6,匯報病史,三、既往史 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，半年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓達(dá)190/100mmHg,長期服用苯磺酸氨氯地平降壓，自訴血壓控制尚可，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,7,匯報病史,四、查體 T:37.6 P:76次/分 R:20次/分 BP:139/87mmHg 營養(yǎng)中等，貧血貌，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。關(guān)節(jié)無紅腫，左上肢動靜脈內(nèi)瘺處，震顫明顯，可聞及明顯血管雜音，右側(cè)股靜脈穿刺處敷料干燥

3、固定，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常。,8,匯報病史,五、初步診斷 慢性腎衰竭（尿毒癥期） 腎性貧血 原發(fā)性高血壓3級 極高危組 膽囊息肉樣病變 動靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)后,9,1,2,3,5,4,六、輔助檢查,匯報病史,院外：HGB:60g/L,肌酐：1287ummol/L,尿素氮:28mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:2+,腹部彩超：雙腎縮小,5.25：HGB:57g/L,肌酐：1295ummol/L,尿素氮:33mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+,腹部B超：右腎：8.4cm3.3cm3.1cm,左腎：8.7cm3.9cm3.5cm,6.25：HGB:73g/L,肌酐：754.8ummol

4、/L,尿素:21.15mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+,7.3：HGB:67g/L,肌酐：882.4ummol/L,尿酸:463.4umol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+，總鈣：2.06mmol/L,無機(jī)磷：2.2mmol/L,7.16：HGB:95g/L,肌酐：527.2ummol/L,10,匯報病史,七、治療 口服：白令膠囊3gtid、腎衰寧顆粒5gtid、多糖鐵復(fù)合物膠囊150mgqd、碳酸氫鈉片0.3gtid、葉酸片10mgtid、骨化三醇軟膠囊0.5ugqd、富馬酸比索洛爾片5mgqd、硝苯地平控釋片30mgbid、鹽酸哌唑嗪片3mgtid、馬來酸依那普利片(晨服)10mgbi

5、d、阿普唑侖片0.4mgqn,11,匯報病史,七、治療 靜脈用藥：NS250ml+紅花黃色素+150mg靜滴qd NS100ml+泮托拉唑鈉42.3mg靜滴qd NS100ml+左卡尼丁2g靜滴qd NS100ml+蔗糖鐵注射液0.2g靜滴qod,12,匯報病史,七、治療 其他： 重組人促紅素1萬ubiw皮下注射、維生素B12注射液 0.5mgbiw肌注射 ； 硝酸甘油注射液微泵泵入降壓； 輸血； 透析治療。,13,匯報病史,八、補(bǔ)充病史 5.25入院，予改善微循環(huán)、保腎、補(bǔ)鐵、輸血等對癥治療。 6.9行左上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。 6.19出現(xiàn)抽搐，予以右側(cè)股靜脈置管透析好轉(zhuǎn)出院。 6.24再次入院

6、。,14,慢性腎衰竭,2,15,慢性腎衰竭(CRF)的定義,為各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展的引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。,各種腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸進(jìn)行性，不可逆。,16,不同的分期,17,病 因,發(fā)展中國家,發(fā)達(dá)國家,1.慢性腎小球腎炎 2.高血壓腎小動脈硬化 3.糖尿病腎病 4.慢性腎盂腎炎 5.多囊腎病 。,1.糖尿病腎病 2.高血壓腎小動脈硬化 3.慢性腎小球腎炎 4.多囊腎病 。,18,發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰竭進(jìn)性惡化的機(jī)制： 腎單位的高濾過學(xué)說 腎小管的高代謝學(xué)說 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作

7、用 細(xì)胞因子和生長因子的作用,19,發(fā)病機(jī)制,尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制： 腎臟排泄和代謝能力下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。 尿毒癥毒素的毒性作用。 腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。,20,臨床表現(xiàn),特點(diǎn),早期可以沒有任何臨床癥狀 全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛,21,臨床表現(xiàn),1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)-最早,食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 呼出氣體中有尿味 口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消化道出血,22,2、心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重,臨床表現(xiàn),高血壓：80的患者有不同程度高血壓 心力衰竭：常見的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病) 心包炎：為尿毒癥性或透析相關(guān)性 動脈粥樣硬化：冠心病，進(jìn)展迅速，血透

8、者更甚,23,臨床表現(xiàn),3、血液系統(tǒng)表現(xiàn),貧血： 腎性貧血；正細(xì)胞正色素性貧血 主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少導(dǎo)致 出血傾向：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多等 白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。,24,臨床表現(xiàn),4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)-最常見,鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲留 鉀的平衡失調(diào) ：高血鉀癥 酸中毒：代酸 鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣 高鎂血癥,25,臨床表現(xiàn),5、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),酸中毒深大呼吸 水過多致肺水腫或胸腔積液 尿毒癥毒素引起尿毒癥肺炎或胸膜炎,26,臨床表現(xiàn),6、腎性骨病,為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥

9、(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥,與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。,27,臨床表現(xiàn),7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 尿毒癥腦病 周圍神經(jīng)系統(tǒng) 肢體麻木、疼痛，深反射消失 肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌肉萎縮,28,臨床表現(xiàn),8、皮膚表現(xiàn),皮膚瘙癢（最常見癥狀之一） 皮膚干燥、脫屑 “尿毒癥”面容,29,臨床表現(xiàn),9、內(nèi)分泌失調(diào),性激素紊亂 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高 女性：閉經(jīng)、不孕 男性：陽痿、不育 甲狀腺功能低下 基礎(chǔ)代謝率下降,30,臨床表現(xiàn),10、感 染-死亡原因,原因：免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、淋巴細(xì)胞減少和功能障礙 部

10、位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染,慢性腎衰竭的主要死亡原因之一,31,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī) 尿液檢查 腎功能檢查 血生化檢查 B超或X線平片,32,治療要點(diǎn),1.治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素,2.營養(yǎng)治療,3.對癥治療：高血壓、腎小球內(nèi)高壓力,4、貧血的治療,5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),33,6、控制感染,7、其他對癥治療,8、替代治療,34,護(hù)理診斷,P1:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。 P2:潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；心力衰竭。 P3:活動無耐力 ：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。 P4：疼痛：

11、與病毒侵犯神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的皮膚有關(guān)。,35,P5:有感染的危險 ：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。 P6:有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 P7：知識缺乏：缺乏慢性腎功能不全等相關(guān)知識。,36,護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量： 1、評估營養(yǎng)狀況 2、飲食指導(dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施。 3、觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。,37,潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),1、休息與體位：根據(jù)患者的自身情況合理選擇適合病人的臥位和休息方式。 2、維持與監(jiān)測水平衡：控制液體入量，強(qiáng)調(diào)“量入為出”的原則。限制鹽的攝

12、入，觀察利尿的效果。 3、病情觀察：生命體征、血壓，體重，出入量，有無心累等表現(xiàn)。 積極配合醫(yī)生監(jiān)測并及時處理酸堿失調(diào)：按時抽血，心率變化等。,38,活動無耐力 1、評估活動耐受情況； 2、充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理； 3、糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素； 4、觀察用藥護(hù)理。,39,疼痛 1、評估疼痛原因、性質(zhì)和程度等。操作時動作輕柔、迅速，以減輕病人恐懼感和疼痛。 2、了解病人既往疼痛的處理辦法及效果。 3、遵醫(yī)囑給予物理治療。 4、必要時遵醫(yī)囑給予止痛、輔助營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。,40,有感染的危險 1、監(jiān)測感染征象：有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、咳嗽、尿路刺激征等。 2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措

13、施，預(yù)防感染的發(fā)生。 3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。,41,有皮膚完整性受損的危險,1、評估皮膚皮膚情況：顏色、彈性；有無水腫、瘙癢；受壓部位有無發(fā)紅、感染、脫屑及尿素霜等。 2、皮膚的一般護(hù)理：以溫和的沐浴液進(jìn)行皮膚清潔。 3、水腫的護(hù)理：改變體位，衣服寬松，皮膚清潔，嚴(yán)重者禁止肌肉注射，避免使用熱水袋。,42,健康宣教,疾病預(yù)防指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 病情監(jiān)測指導(dǎo) 治療指導(dǎo) 定期隨訪 有計劃的使用血管,43,護(hù)理診斷,3,44,P1:潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；心力衰竭。 P2:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與長期限制蛋白

14、質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。 P3:有感染的危險 ：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。,45,P4:有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 P5：知識缺乏：缺乏慢性腎功能不全等相關(guān)知識。,46,護(hù)理措施,4,47,1、休息與體位：根據(jù)患者的自身情況合理選擇適合病人的臥位和休息方式。 2、維持與監(jiān)測水平衡：控制液體入量，強(qiáng)調(diào)“量入為出”的原則。限制鹽的攝入，觀察利尿的效果。 3、病情觀察：生命體征、血壓，體重，出入量，有無心累等表現(xiàn)。 積極配合醫(yī)生監(jiān)測并及時處理酸堿失調(diào)：按時抽血，心率變化等。,48,4、飲食指導(dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施。 5、觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。 6、監(jiān)測感染征象：有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、咳嗽、尿路刺激征等。 7、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施，預(yù)防感染的發(fā)生。 8、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合