逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù).ppt

1、逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù),蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 胡 浩,背景,與非閉塞病變比較，CTO的手術(shù)成功率低 前向?qū)б摻z技術(shù)成功率低于80% 手術(shù)失敗的主要原因?yàn)閷?dǎo)引鋼絲不能通過閉塞病變 逆向?qū)б摻z可以反向形成微通道，有利于前向?qū)б摻z通過病變；或逆向?qū)б摻z作為前向?qū)б摻z前進(jìn)的標(biāo)志物；或直接通過逆向?qū)б摻z進(jìn)行介入治療,逆向?qū)б摻z技術(shù)的發(fā)展史,20世紀(jì)80年代后至90年代早期：Hartzler通過大隱靜脈橋血管進(jìn)行自身冠脈閉塞病變的介入治療 20世紀(jì)90年代早中期：除通過大隱靜脈橋進(jìn)行逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)外，部分術(shù)者通過患者自身側(cè)枝血管進(jìn)行該技術(shù)的探索 2004-2005年：導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù)（Kiss

2、ing wiring technique KWT）問世 2004-2005年：間隔支球囊擴(kuò)張安全性探索及逆行導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù)（retrograde wire crossing technique）問世 2005年：定向前向和逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下循徑技術(shù)（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART）問世 2007年：管腔擴(kuò)張導(dǎo)管問世,通過大隱靜脈橋血管-間隔支逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)治療左主干開口閉塞 圖a-b：左主干開口完全閉塞，大隱靜脈橋血管通過右冠脈遠(yuǎn)端血管及間隔支向左冠提供血供；圖c：在Transit微導(dǎo)管輔助下（箭頭所

3、指為微導(dǎo)管），經(jīng)大隱靜脈橋血管送入親水涂層導(dǎo)引鋼絲至右冠遠(yuǎn)端，然后經(jīng)由間隔支進(jìn)入前降支到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端；圖d：通過微導(dǎo)管更換Miracle3導(dǎo)引鋼絲并通過閉塞病變；圖e-f：球囊逆行擴(kuò)張閉塞病變，然后操控前向?qū)б摻z進(jìn)入前降支；圖g：植入支架后的最后結(jié)果,逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)治療CTO的病理基礎(chǔ),CTO形成三階段 急性血管閉塞：主要成分為血栓 富含膠元和鈣質(zhì)的膽固醇取代血栓 機(jī)化：纖維組織取代膽固醇，閉塞兩端形成纖維帽，一般近端纖維帽較遠(yuǎn)端纖維帽更為致密，同時(shí)閉塞段形成0.10.2mm不等的微孔 遠(yuǎn)端纖維帽較薄和閉塞段0.10.2mm微孔的形成是逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)治療CTO的病理基礎(chǔ),逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)

4、的適應(yīng)癥,靶血管有可視的側(cè)枝血管 前向?qū)б摻z技術(shù)失敗 解剖結(jié)構(gòu)特殊的閉塞病變 齊頭閉塞病變 無殘端閉塞病變 閉塞處有大的血管分支,選擇合適的側(cè)枝血管,側(cè)枝血管的直徑 既往認(rèn)為需1.0mm 目前認(rèn)為只要是造影可視的側(cè)枝血管均可（一般直徑0.3mm） 側(cè)枝血管的迂曲度 輕度迂曲：側(cè)枝較直或呈較大的平滑彎曲 中度迂曲：血管迂曲但無銳角彎曲或螺紋狀彎曲 重度迂曲：血管迂曲成銳角或螺紋狀彎曲 側(cè)枝血管的分級(jí) CC（collateral connections）0級(jí)：供體和受體之間側(cè)枝細(xì)小、不連續(xù)。 CC1級(jí)：供體和受體之間側(cè)枝連續(xù)無中斷、成線樣連接（直徑0.4mm,側(cè)枝血管分級(jí) 圖a：前降支閉塞，右冠

5、后降支（箭頭所指）通過間隔支向前降支提供側(cè)枝血管（三角符號(hào)處）：血管細(xì)小，供體血管和受體血管不連續(xù)為CC0級(jí)；圖b：前降支閉塞，后降支-間隔支-前降支線樣、持續(xù)性連接（箭頭所指）為CC1級(jí)；右室支至前降支遠(yuǎn)端側(cè)枝血管也為CC1級(jí)（三角符號(hào)處）；圖c：前降支閉塞。右冠后降支提供多根側(cè)枝血管供應(yīng)前降支，其中部分血管呈分支樣血管（箭頭所指）為CC2級(jí)側(cè)枝血管，另外一些側(cè)枝血管呈線樣連接至前降支（三角符號(hào)處）為CC1級(jí)；圖d：前降支近段閉塞，從鈍緣支發(fā)出線樣連接至對(duì)角支（箭頭所指）為CC1級(jí)；圖e：前降支閉塞，從右室支（箭頭所指）提供線樣、持續(xù)性側(cè)枝血管至間隔支（三角符號(hào)處）為CC1級(jí)；圖f：回旋支支

6、右冠遠(yuǎn)端連續(xù)性分支樣側(cè)枝血管為CC2級(jí)（Circulation,2003,107;1972-1977,CCI級(jí)側(cè)枝血管及其與曲度 圖a-b：CC1級(jí)側(cè)枝血管伴有輕度血管迂曲；圖c-d：CC1級(jí)側(cè)枝血管伴有中度迂曲；圖e-f：CCI級(jí)側(cè)枝血管伴有重度血管迂曲（10th CTO Club，Japen,CC2級(jí)側(cè)枝血管及其與曲度 圖a-b：CC2級(jí)側(cè)枝血管伴有輕度血管迂曲；圖c-d：CC2級(jí)側(cè)枝血管伴有中度迂曲；圖e-f：CC2級(jí)側(cè)枝血管伴有重度血管迂曲（10th CTO Club，Japen,選擇合適的側(cè)枝血管,影響導(dǎo)引鋼絲通過側(cè)枝血管的主要因素 側(cè)枝血管的迂曲度 側(cè)枝血管是否存在分枝血管 供體與

7、受體之間的夾角 側(cè)枝血管的直徑 間隔支側(cè)枝血管導(dǎo)引鋼絲通過難易程度影響因素分析,選擇合適的側(cè)枝血管,間隔支最常被選用 日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在LAD/RCA閉塞時(shí)至少66%的間隔支適合行逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù) 左室后側(cè)壁心外膜血管也可被采用 右室前壁心外膜血管（圓錐支-前降支、右室支-前降支、右室支-右室支、右室支-后降支）由于多呈螺紋狀迂曲，且管壁薄、彈性差，一般不宜行逆向?qū)б摻z技術(shù),選擇合適的指引導(dǎo)管,靶血管 78F指引導(dǎo)管 對(duì)側(cè)血管 一般6F 實(shí)施CART技術(shù)/逆行球囊通過技術(shù)應(yīng)選擇8590cm指引導(dǎo)管,選擇合適的微導(dǎo)管,理想微導(dǎo)管的條件 頭端外徑小 通過能力強(qiáng) 對(duì)導(dǎo)引鋼絲的操作影響小 目前理想的

8、微導(dǎo)管 Finecross 1.8F ,Terumo公司 Progreat 2.0F , Terumo公司 Ichiban-Yari 一番槍，Kaneka公司,選擇合適的微導(dǎo)管,微導(dǎo)管的作用 精細(xì)調(diào)控導(dǎo)引鋼絲的方向 調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端的硬度 更換不同類型的導(dǎo)引鋼絲 高選擇性造影,選擇合適的球囊,頭端外徑要小 OTW球囊 采用逆行導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù)/CART技術(shù)者，必須選擇： Ryujin-OTW 1.25mm10mm（Terumo） Lacross 1.3mm10mm（Goodman） Maverick-OTW 1.5mm15mm（BSC,選擇合適的導(dǎo)引鋼絲,理想逆行導(dǎo)引鋼絲的條件 軟頭 扭控力好

9、 支持力好 親水涂層 目前較理想的逆行導(dǎo)引鋼絲 X-treme 0.014 0.009,1.0g,聚合物護(hù)套親水涂層（Asahi） Fielder FC 0.014 ,1.0g,聚合物護(hù)套親水涂層（Asahi） Runthrough NS 0.014 ,0.81.0g,親水涂層（Terumo,逆行導(dǎo)引鋼絲操作,逆行導(dǎo)引鋼絲的頭端塑形 突出一個(gè)字“短”！ 一般0.51.0mm 日本學(xué)者建議應(yīng)0.5mm。目前僅Fielder FC和 X-treme可以做到如此短的頭端塑形！ 逆行導(dǎo)引鋼絲的操作 輕柔 微導(dǎo)管跟進(jìn) 經(jīng)微導(dǎo)管注射硝酸甘油 經(jīng)微導(dǎo)管高選擇性造影,選擇合適的投照體位,曝光時(shí)間 / 對(duì)比劑注

10、射量要足夠長(zhǎng) 投照體位要足夠多 前降支閉塞且右冠提供側(cè)枝 后前位+頭位 右前斜+頭位/足位 右冠脈閉塞且前降支提供側(cè)枝 左前斜45/ 左前斜2030+頭位2030 擬經(jīng)間隔支行介入治療 右前斜+頭位觀察間隔支近端部分 右前斜+足位觀察間隔支遠(yuǎn)端部分 擬經(jīng)后側(cè)枝或后降支行介入治療 右前斜+頭位 擬經(jīng)心尖部側(cè)枝行介入治療 左前斜+頭位,逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)的分類,逆行導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù)（kissing wire technique ,KWT） 逆行導(dǎo)引鋼絲捕獲技術(shù)（retrograde wire trapping technique,RWT） 爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（knuckle wire techniqu

11、e,KNWT） 定向前向和逆行導(dǎo)引鋼絲內(nèi)膜下循徑技術(shù)（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART） 反向CART技術(shù) 逆行導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù)（retrograde wire crossing technique,RWC） 反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù)（back-end wire ballooning+MC reversal,導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù)（KWT,逆行導(dǎo)引鋼絲不通過閉塞病變 逆行導(dǎo)絲通過閉塞病變,逆行導(dǎo)引鋼絲捕獲技術(shù)（RWT,逆行導(dǎo)引鋼絲通過病變但前向?qū)б摻z不能通過病變或進(jìn)入血管假腔 使用抓捕器（snare）將逆行

12、導(dǎo)引鋼絲拉出體外 用逆行導(dǎo)引鋼絲頭端作尾段進(jìn)行介入治療,爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（KNWT,逆行導(dǎo)引鋼絲不能通過真腔而進(jìn)入假腔，操作導(dǎo)引鋼絲時(shí)期頭端形成一環(huán)狀，逆行通過閉塞端。 操作前向?qū)б摻z進(jìn)入該假腔，經(jīng)該假腔到遠(yuǎn)端血管真腔,爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)治療LAD閉塞 圖a：LADm CTO ，無殘端有較大分支； 圖b：平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)失?。?圖c：采用逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)：經(jīng)RCA右室支-心尖-LAD送入導(dǎo)引鋼絲至LAD閉塞遠(yuǎn)端，擬行CART技術(shù)但球囊無法進(jìn)入LAD； 圖d：采用爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)：操作逆行導(dǎo)引鋼絲使之頭端形成一環(huán)狀，然后通過閉塞節(jié)段形成血管夾層； 圖e：操控前向?qū)б摻z進(jìn)入該夾層； 圖f：前向?qū)?/p>

13、引鋼絲經(jīng)夾層進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔； 圖g-h：球囊擴(kuò)張LAD病變，血流恢復(fù)； 圖i:植入支架后最后結(jié)果,定向前向和逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（CART,逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝血管到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端血管，穿過遠(yuǎn)端纖維帽后進(jìn)入血管內(nèi)膜下 沿逆行導(dǎo)引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊全程低壓力（24atm,一般3atm）擴(kuò)張側(cè)枝血管 根據(jù)閉塞血管直徑，選擇2.0/2.5mm OTW球囊至閉塞病變遠(yuǎn)端，以36atm擴(kuò)張 保留該球囊在原處，操作前向?qū)б摻z進(jìn)入逆行導(dǎo)引鋼絲形成的夾層內(nèi)，最后進(jìn)入血管遠(yuǎn)端真腔 特殊器械要求：8590cm指引導(dǎo)管、135150cm長(zhǎng)球囊導(dǎo)管、300cm導(dǎo)引鋼絲,CART技術(shù)適應(yīng)癥示意圖 圖a：當(dāng)

14、前向?qū)б摻z和逆行導(dǎo)引鋼絲均進(jìn)入血管夾層后，可采用CART技術(shù) 圖b：通過延長(zhǎng)導(dǎo)引鋼絲把微導(dǎo)管更換為OTW球囊，從側(cè)枝血管至閉塞病變內(nèi)全程小球囊（1.25mm球囊）低壓力（4atm）擴(kuò)張側(cè)枝血管，然后根據(jù)閉塞血管直徑更換直徑較大球囊，低壓力擴(kuò)張閉塞病變遠(yuǎn)端 圖c：為保持閉塞病變被擴(kuò)張部位保持開放狀態(tài)，把該球囊留在原處，然后操控已進(jìn)入血管夾層的前向?qū)б摻z進(jìn)入逆行導(dǎo)引鋼絲形成的夾層內(nèi)，最后進(jìn)入血管遠(yuǎn)端真腔,CART技術(shù)示意圖 圖a-c：前向?qū)б摻z進(jìn)入血管夾層內(nèi)，采用逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)。將逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝血管送入閉塞遠(yuǎn)端血管，然后逆行穿過遠(yuǎn)端纖維帽進(jìn)入閉塞病變內(nèi)，如果逆行導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下，則沿

15、逆行導(dǎo)絲送入外徑較小的球囊（直徑1.251.3mm）進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端血管內(nèi)，全程低壓力（24atm）擴(kuò)張；然后根據(jù)閉塞血管直徑選用2.53.0mm OTW球囊至閉塞病變處以36atm擴(kuò)張。為保證擴(kuò)張部位保持開放狀態(tài)，需把該球囊留在原處； 圖d-f：操控已進(jìn)入血管夾層的前向?qū)б摻z進(jìn)入逆行導(dǎo)引鋼絲形成的夾層內(nèi)，然后進(jìn)入血管遠(yuǎn)端真腔（J Invasive Cardiol,2006,18:334-338,CART技術(shù)治療有關(guān)閉塞病變 圖a-b：右冠近中斷完全閉塞病有橋狀側(cè)枝形成 圖c-d：前向?qū)ЫzMiracle3無法到達(dá)血管遠(yuǎn)端真腔 圖e：逆行導(dǎo)絲在微導(dǎo)管支持下經(jīng)側(cè)枝到達(dá)右冠遠(yuǎn)端，似乎與前向?qū)Ыz處于同一

16、平面 圖f：右前斜位發(fā)現(xiàn)兩導(dǎo)絲不在同一平面，逆行導(dǎo)絲進(jìn)入血管假腔 圖g-h：1.25mm球囊全程擴(kuò)張側(cè)枝血管后，沿逆行導(dǎo)絲送入球囊至閉塞病變內(nèi)以3atm 擴(kuò)張閉塞病變遠(yuǎn)端 圖i-j：保留球囊在血管假腔內(nèi)，前向?qū)Ыz后退1-2mm，然后調(diào)整頭端方向，操控前向?qū)Ыz進(jìn)入該假腔并最終到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔 圖k：經(jīng)前向微導(dǎo)管更換前向?qū)Ыz為軟頭導(dǎo)絲，然后用1.5mm球囊擴(kuò)張閉塞病變 圖i：植入藥物洗脫支架后最終手術(shù)結(jié)果 （EuroInterv,2008,4:84-92,反向CART技術(shù),前向?qū)б摻z進(jìn)入假腔 經(jīng)前向?qū)б摻z送入球囊擴(kuò)張?jiān)撎?操作逆向?qū)б摻z進(jìn)入血管假腔繼而進(jìn)入近端血管真腔 使用反向CART技術(shù)時(shí)

17、建議經(jīng)前向?qū)б摻z放入IVUS導(dǎo)管之血管假腔內(nèi)，在IVUS指導(dǎo)下調(diào)整逆行導(dǎo)引鋼絲的前進(jìn)方向，確保導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入近代端血管真腔,逆行導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù)（RWC,逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端血管 逆行導(dǎo)引鋼絲通過閉塞病變進(jìn)入主動(dòng)脈根部或進(jìn)入前向指引導(dǎo)管 逆行送入OTW球囊至閉塞病變內(nèi)擴(kuò)張?jiān)摬∽?將該球囊送入前向指引導(dǎo)管內(nèi) 經(jīng)OTW球囊將逆行導(dǎo)引鋼絲更換成300cm導(dǎo)引鋼絲并送出指引導(dǎo)管止血閥外 經(jīng)該鋼絲送入前向微導(dǎo)管通過病變至血管遠(yuǎn)端，撤出300cm鋼絲 經(jīng)微導(dǎo)管送入前向?qū)б摻z，撤出微導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)介入治療 特殊器械要求：8590cm指引導(dǎo)管、135150cm長(zhǎng)球囊導(dǎo)管、300cm導(dǎo)引鋼絲,逆行

18、導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù) 圖a：右冠近段呈齊頭閉塞伴血管迂曲，閉塞起始處有分支血管； 圖b：逆行鋼絲經(jīng)間隔支到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端血管真腔，并成功通過閉塞病變到達(dá)主動(dòng)脈根部； 圖c：擴(kuò)張閉塞病變段血管； 圖d：植入藥物洗脫支架后最終結(jié)果。（EuroInterv,2008,4:84-92,反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù),逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)枝到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端血管并通過閉塞段到達(dá)近端血管，然后送入前向指引導(dǎo)管內(nèi) 沿逆行導(dǎo)引鋼絲前送微導(dǎo)管或管腔擴(kuò)張導(dǎo)管，使之通過病變 將逆行導(dǎo)引鋼絲更換為300cm的導(dǎo)引鋼絲 將長(zhǎng)鋼絲送入前向指引導(dǎo)管并繼續(xù)前送至止血閥外，撤出微導(dǎo)管 經(jīng)300cm導(dǎo)引鋼絲送入球囊擴(kuò)張病變 經(jīng)該鋼絲送入微導(dǎo)管并

19、通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端血管，撤出長(zhǎng)鋼絲 經(jīng)微導(dǎo)管送入冠脈介入治療常規(guī)導(dǎo)引鋼絲（BMW，Runthrough, Renato），撤出微導(dǎo)管，然后完成常規(guī)介入治療,反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù) 圖a：經(jīng)側(cè)枝血管逆行送入導(dǎo)引鋼絲（輔助使用微導(dǎo)管），操控導(dǎo)絲逆行通過閉塞病變 圖b：把逆行導(dǎo)絲送入前向指引導(dǎo)管內(nèi) 圖c：微導(dǎo)管沿逆行導(dǎo)絲送至閉塞病變遠(yuǎn)端并嘗試通過病變 圖d：抽出逆行導(dǎo)絲 圖e：經(jīng)微導(dǎo)管送入300cm長(zhǎng)鋼絲直至前向指引導(dǎo)管內(nèi)并經(jīng)Y形閥至體外 圖f-g：撤出微導(dǎo)管 圖h：經(jīng)300cm長(zhǎng)鋼絲的頭端送入球囊擴(kuò)張閉塞病變 圖i：經(jīng)前向指引導(dǎo)管沿300cm長(zhǎng)鋼絲頭端送入微導(dǎo)管 圖j：從逆向指引導(dǎo)管內(nèi)撤出30

20、0cm長(zhǎng)鋼絲 圖k：經(jīng)微導(dǎo)管前向送入冠脈介入治療常用導(dǎo)引鋼絲 圖l：撤出微導(dǎo)管，然后常規(guī)完成閉塞病變介入治療,反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù)治療LAD閉塞病變 圖a：LAD近段完全閉塞，采用逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)，經(jīng)微導(dǎo)管（箭頭處）送入導(dǎo)引鋼絲至LAD閉塞遠(yuǎn)端血管 圖b：更換逆行導(dǎo)引鋼絲為Conquest，然后操控該導(dǎo)絲通過閉塞病變，進(jìn)入前向指引導(dǎo)管內(nèi) 圖c：推送微導(dǎo)管通過閉塞病變到達(dá)LAD近段（箭頭處） 圖d：更換300cm長(zhǎng)導(dǎo)引鋼絲并退出微導(dǎo)管 圖e：經(jīng)300cm導(dǎo)引鋼絲的頭端送入球囊，擴(kuò)張LAD閉塞病變（箭頭處） 圖f：經(jīng)300cm導(dǎo)引鋼絲的頭端送入微導(dǎo)管并通過閉塞病變出，然后逆向撤出300cm導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)微導(dǎo)管前向送入非閉塞病變常用導(dǎo)引鋼絲之LAD遠(yuǎn)端,逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)的選擇策略,首先尋找合適的側(cè)枝血管 在微導(dǎo)管（Finecross/Progreat/Transit）配合下，操作軟頭導(dǎo)引鋼絲（X-treme、Fielder FC、Runthrough NS）到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端并嘗試通過病變，若失敗可經(jīng)微導(dǎo)管更換Miracle3 or Conquest Pro通過病變 嘗試導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù)、逆行導(dǎo)引鋼絲通過技術(shù)、逆行導(dǎo)引鋼絲捕獲技術(shù)、反向微導(dǎo)管及正