外科學(xué)教學(xué)課件-水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

1、水、電解質(zhì)平衡失調(diào),正常人體液分布（占體重的%）,無(wú)功能性細(xì)胞外液（包括腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液），占體重的1-2%，占組織間液10%。 細(xì)胞外液中離子：Na+、cl-、HCO-3、蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液中離子：K+、Mg+、HPO-4、蛋白質(zhì),體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié) 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 腎素（腎小球旁細(xì)胞分泌）醛固酮（腎上腺皮質(zhì)分泌）系統(tǒng) 腎入球小動(dòng)脈壁壓力感受器受壓力下降 水、鈉減少 腎小球遠(yuǎn)曲小管因?yàn)V過(guò)率下降致鈉刺激減少 水、鈉回吸收 醛固酮增加 腎素分泌增加,體液平衡的失調(diào),容量失調(diào) 等滲性體液的減少或增加 濃度失調(diào) 滲透壓發(fā)生變化的水鈉平衡失調(diào) 成分失調(diào) 低鉀

2、、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒,等滲性缺水(Isotonic Dehydration),水和鈉成比例的喪失 機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制 病因： 1、消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐 2、體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷 臨床表現(xiàn)：1、惡心、厭食、乏力、少尿、但無(wú)明顯口渴 2、 舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛 3、體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重5%：脈細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn) 4、 喪失達(dá)體重6-7%：休克、酸堿平衡失調(diào),等滲性缺水的診斷和治療,診斷：1、病史 2、臨床癥狀 3、輔助檢查：尿少、尿比重增加；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞壓積均增加；CVP測(cè)定、電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治?治療：

3、1、消除病因，治療原發(fā)病 2、補(bǔ)充等滲溶液或平衡液,低滲性缺水(Hypotonic Dehydration),失鈉多于失水 血鈉低于正常值 機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制 病因：1、胃腸道消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸道減壓、慢性腸梗阻 2、大創(chuàng)面慢性滲液 3、應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉 4、等滲缺水時(shí)治療補(bǔ)充水分過(guò)多 臨床表現(xiàn)：1、惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無(wú)力 2、循環(huán)血量明顯減少時(shí)，有神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷 3、中度缺鈉（血鈉低于130mmol/L）：脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)、脈壓變小、視力模糊、站立暈倒 4 、重度缺鈉（血鈉低于125mmmol/L）：病人神志不清、昏迷、休克,低滲

4、性缺水的診斷和治療,診斷：1、病史 2、臨床癥狀 3、輔助檢查：尿少、尿比重低，尿鈉和氯減少，血鈉降低，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均升高，CVP降低，酸堿平衡失調(diào) 治療：1、消除病因，治療原發(fā)病 2、靜脈輸注含鹽溶液或高滲溶液 根據(jù)公式輸注 需補(bǔ)充鈉量（mmol）=(血清正常值-測(cè)得值)*體重（kg）*0.6(女性0.5),高滲性缺水（Hypertonic dehydration）,病理生理： 缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液呈高滲 病因： 攝入水不足：如食管癌吞咽困難，重危病人給水不足 水份喪失過(guò)多：大量出汗，燒傷暴露療法，糖尿病大量,臨床表現(xiàn) 輕度缺水：缺水為體重2-4%，口渴 中度缺水：出口

5、渴外，有乏力尿少，皮膚彈性差，眼下陷，煩躁，缺水為體重4-6% 重度缺水：缺水是體重的6%以上，有精神癥狀，狂燥，幻覺，譫妄，昏迷等。血鈉尿比重血球壓積,診斷：1、病史 2、臨床癥狀 3、輔助檢查：尿少、尿比重增加，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容均升高，CVP降低，血鈉升高,治療： 病因治療 補(bǔ)5%葡萄糖或0.45NaCl(低滲鹽水) 補(bǔ)水量：（血鈉測(cè)得值-血鈉正常值）體重4，然后補(bǔ)一半計(jì)算量,低鉀血癥（hypopotassemia),低于3.5-mmol/L示低血鉀 病因： 禁食或長(zhǎng)期進(jìn)食不足 應(yīng)用利尿藥（非保鉀），排出過(guò)多 額外喪失：持續(xù)胃腸減壓，腸瘺 長(zhǎng)期補(bǔ)液時(shí)給予K+不足 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移及堿中

6、毒時(shí),低鉀臨床表現(xiàn),鉀參與細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持肌肉神經(jīng)興奮性 1、橫紋?。杭o(wú)力甚或軟癱，腱反射減退或消失 2、平滑?。簮盒模瑓捠常姑?，腸麻痹 3、心?。盒穆墒С?，傳導(dǎo)阻滯，EKG表現(xiàn)異常,治 療,補(bǔ)鉀和補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 盡早治療低血鉀的病因 靜脈補(bǔ)鉀： 血鉀低于3mmol/L，可補(bǔ)200-400mmol 血鉀低于3.5 mmol/L，可補(bǔ)100-200 mmol 補(bǔ)鉀每小時(shí)不超過(guò)20 mmol，每日不超過(guò)100-200 mmol,高血鉀癥 (hyperpotassemia),病因： 1、腎排鉀功能障礙：尿少即血鉀升高 2、進(jìn)入體內(nèi)鉀過(guò)多：大量輸庫(kù)血、長(zhǎng)期給鉀太多

7、 3、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶血、組織損傷、酸中毒,高鉀血癥的臨床表現(xiàn) 輕度時(shí)神志模糊和淡漠，嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)（皮膚蒼白，發(fā)冷，青紫） 血鉀在7 mmol/L，都有心電圖變化。T波高，QT間期延長(zhǎng)，QRS增寬，PR間期延長(zhǎng),低鈣血癥和高鈣血癥(Hypocalcemia;Hypercalcemia),血清鈣 2.25-2.75mmol/L 低鈣常見病因：重度胰腺炎、甲狀旁腺受損、消化道瘺、腎衰 常見癥狀為神經(jīng)肌肉興奮性增加、手足抽搐 治療為補(bǔ)充鈣劑和維生素D、甲狀旁腺損傷可用促甲狀旁腺分泌激素 高鈣血癥見于甲狀旁腺腫瘤、需手術(shù)切除,高鉀血癥的治療： 1.停給有鉀藥物 2.排除體內(nèi)蓄積鉀： 靜脈用

8、5%NaHCO3，可增加血容量，稀釋血K+，糾正酸中毒 GIK 陽(yáng)離子交換樹脂 透析 對(duì)抗心率失常：10%葡酸鈣，鈣與鉀有對(duì)抗作 3.對(duì)抗心律失常,酸堿平衡（Acid-Base Balance),血液的緩沖系統(tǒng),緩沖酸 H2CO3HCO3-+H+ 緩沖堿 H2PO4 HPo4-2+H+ HHb Hb-+H+ HHbO2 HbO2-+H+ HPr Pr-+H+,肺的呼吸作用的調(diào)節(jié),PH抑制呼吸中樞的興奮性，呼吸變慢變淺，CO2排出減少 PH刺激呼吸中樞的興奮性，呼吸變快變淺， CO2排出增加,腎臟的調(diào)節(jié)作用,H+和Na+的交換 H2CO3H+HCO3- HCO3 - +Na+ NaHCO3 完成

9、Na+H+的交換 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出 通過(guò)尿的酸化排出H+,血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo),血PH值：正常值7400.05 PCO2和H2CO3 H2CO3濃度是PCO20.03 A.B空氣隔絕下，血漿HCO3-量，正常22-27mmol/L，反映血中代謝性成份含量，也受呼吸成份影響 S.B標(biāo)準(zhǔn)條件下（血紅蛋白氧飽和度100%；T37；PCO25.33Kpa)不受呼吸成份影響,緩沖堿（B.B） 血液中所含緩沖堿的總和 正常值45-52mmol/L 堿剩余（B.E）代謝性指標(biāo)正常值-3+3mmol/L，在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定血液PH到7.4時(shí)用去酸或堿的mmol/L量,代謝性酸中毒Meta

10、bolic acidosis,是最常見的一種酸堿平衡紊亂，由體內(nèi)HCO3-減少所引起。 病因： 喪失HCO3-，如腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺 體內(nèi)有機(jī)酸生成過(guò)多：組織缺血、缺氧、碳水化合物氧化不全，均可產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分解過(guò)多，酮體積聚，酮體酸中毒,休克、抽搐、心搏驟停也能引起體內(nèi)有機(jī)酸過(guò)多 腎功能不全，不能將內(nèi)生H+排出,臨床表現(xiàn)和診斷： 有酸中毒的病因存在，如消化道瘺、腹瀉、休克、糖尿病等 重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁，嚴(yán)重者面部潮紅，心率加快，血壓偏低，神志不清，甚或昏迷 呼吸快而深 PHHCO3-PCO2正常或，CO2-CP，B.B

11、，B.E負(fù)值增加,治療 解除病因如能解除病因，機(jī)體通過(guò)腎臟和肺的調(diào)節(jié)，可糾正酸中毒 用NaHCO3來(lái)糾正酸中毒，所用NaHCO3以下列公式計(jì)算：所許HCO3-量=（ HCO3-正常值- HCO3 -測(cè)得值）體重0.4 應(yīng)用時(shí)可將計(jì)算的一半量在2-4H內(nèi)滴完，觀察后再考慮是否繼續(xù)使用,代謝性堿中毒Metabolic alkalosis,病因：HCO3-增加所致 酸性產(chǎn)物喪失過(guò)多：幽門梗阻，嚴(yán)重嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓 堿性藥物過(guò)多進(jìn)入，某些利尿藥的應(yīng)用，缺鉀,臨床表現(xiàn)和診斷： 有堿中毒的病因存在 呼吸變淺變慢 可有精神神經(jīng)癥狀：嗜睡、譫妄、甚或昏迷 血?dú)夥治觯篜H ，HCO3-，PCO2，B.B，B.

12、E正值增加,治療： 治療原發(fā)疾病 輕度可通過(guò)補(bǔ)給等滲鹽水來(lái)糾正 嚴(yán)重的堿中毒，可用鹽酸精氨酸溶液來(lái)排除過(guò)多的HCO3- 需補(bǔ)給的酸量=（測(cè)得HCO3-希望達(dá)到的HCO3-mmol)體重0.4,呼吸性酸中毒Respiratory acidosis,肺注通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成CO2所致 病因： 慢性阻塞性肺部疾患，如老慢支，肺氣腫 急性CO2排出受阻：胸悶，急性肺水腫，支氣管痙攣，心搏驟停,臨床表現(xiàn)和診斷： 有發(fā)生呼酸的原因存在 臨床表現(xiàn)為呼吸困難，氣促，紫紺，胸悶。嚴(yán)重者可血壓下降，譫妄，昏迷 血?dú)夥治觯篜H，PCO2，HCO3-正常,治療： 盡快去除影響呼吸功能的因素。如對(duì)慢性肺疾病的呼酸，應(yīng)控制感染，擴(kuò)張小支氣管，促進(jìn)排痰，咯痰 應(yīng)用呼吸機(jī)，氣管切開,呼吸性堿中毒Respir