COPD的評估和治療目標

1、COPD的評估和治療目標,慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructivelung disease，COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。 我國最新的一項COPD 大型橫斷面調查結果顯示: 年齡 40 歲的人群中COPD 的總體發(fā)生率為8. 2%。高于WTO所估算的6. 7%，也高于西方國家4% 10% 的發(fā)生率。 據(jù)WHO推測，到2030 年，COPD將從1990 年的全球死亡原因第6 位躍升至僅次于缺血性心臟病和腦血管疾病的全球第3 位。 我國衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示: 在中國人口十大死因中，呼吸疾病( 主要是COPD) 在城市占13. 89

2、%，居第4 位;在農村占22. 04%，居第3 位,2001 年頒布第1 版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略，對COPD 的診治有重要的指導作用，近10年來COPD的研究取得了相當大的進展。 2011 年底頒布的“Global trategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic bstructive pulmonary disease ( Revised 2011) ” 在原版本的基礎上，根據(jù)COPD 臨床研究的最新進展對慢性阻塞性肺疾病的定義、診斷、評估和治療等方面都進行了修訂，并增加了加重期治療和COPD 與合

3、并癥2 個新章節(jié)，尤其是對COPD 的評估和治療進行了重大修改,2011 年COPD 全球策略修訂版對COPD 的定義進行了更新,改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( modified british medical researchcouncil，mMRC,急性加重風險評估: 采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風險，上一年發(fā)生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 50%提示風險增加，需要正確評估合并癥并給予恰當?shù)闹委?If mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: More Symptoms (B or D,If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1

4、exacerbations per year: Low Risk (A or B) If GOLD 3 or 4 or two or more exacerbations per year: High Risk (C or D,When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history,指征 PaO255mmHg或 SaO288%，有或沒有高碳酸血 癥。 PaO2 5560mmHg，或 SaO289%，并有肺動脈高壓、 心力衰竭水腫或紅細胞增多癥 （血細胞比容0.55,

5、長期家庭氧療（LTOT） 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產生有益的影響,一般用鼻導管吸氧，氧流量為1.02.OL/min，吸氧時間15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90,支氣管擴張劑 通過改變氣道平滑肌的張力以擴張支氣管，而不能改善肺彈性回縮力，因而這類藥物稱為“支氣管擴張劑”。支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的主要藥物，短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)律應用可預防和減輕癥狀。 2受體激動劑 短效：沙丁胺醇，特布他林 長效：福莫特羅，沙美特羅，茚達特羅 抗膽堿能藥 長效：噻托溴銨 甲基黃

6、嘌呤類 甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，茶堿是一種 最為常用的甲基黃嘌呤類藥物,長效2 激動劑福莫特羅和沙美特羅吸入能夠顯著改善FEV1和肺 容積，緩解呼吸困難，改善生命質量，減少急性加重的頻率，但是對死亡率和肺功能降低的速率無影響. 茚達特羅是一種新型長效2激動劑，作用時間達24 h，能夠顯著改善FEV1，緩解呼吸困難和改善生命質量,1. 2 受體激動劑 短效2 激動劑藥效通常可維持4 6 小時。規(guī)律和按需使用短效2 激動劑能夠改善FEV1 和癥狀. 如果患者已經使用長效支氣管擴張劑治療，不推薦應用高劑量的短效2 激動劑進行按需治療，這主要是考慮到藥物不良反應,馬來酸茚達特羅吸入粉霧

7、劑 茚達特羅具有5分鐘起效、持續(xù)24小時的特點。該藥物于2012年6月經國家藥監(jiān)局批準在華上市，是國內首個獲批用于治療COPD的LABA類單一制劑。前期頭對頭臨床研究數(shù)據(jù)顯示，與沙美特羅相比，茚達特羅可顯著改善中、重度COPD患者的主要臨床評價指標，同時其安全性和耐受性良好；與噻托溴胺相比，茚達特羅在患者肺功能改善方面療效相當，在緩解呼吸困難和改善生活質量方面顯著優(yōu)于噻托溴銨,2受體激動劑不良反應 2 激動劑可引起靜息時的心動過速，甚至可誘發(fā)心律失常. 老年患者應用大劑量2 激動劑，可能引起骨骼肌震顫. 低鉀血癥( 尤其是在與噻嗪類利尿劑合用時）. 靜息狀態(tài)下可使機體氧耗量增加,2. 抗膽堿能

8、藥物 吸入短效抗膽堿能藥比吸入短效2 激動劑作用時間要長，一般可維持8 h 以上. 吸入長效抗膽堿能藥噻托溴銨，藥效可持續(xù)24 h 以上. 噻托溴銨能夠降低急性加重和相關的住院率，改善癥狀和健康狀態(tài)，并可以有效地提高肺康復治療的效果. 噻托溴銨加上其他常規(guī)治療并不能延緩肺功能下降的趨勢，噻托溴銨在減少急性加重方面優(yōu)于沙美特羅，但差別較小,抗膽堿能藥物的不良反應 主要不良反應是口干. 盡管有報道吸入抗膽堿藥可引起前列腺癥狀，但并未得到證實. 口苦和口中金屬味道. 心血管事件的少量意外增加，目前尚未發(fā)現(xiàn)噻托溴銨導致心血管危險的證據(jù). 應用面罩霧化吸入抗膽堿能藥液可誘發(fā)急性青光眼，這可能是由于藥液直

9、接對眼睛的刺激作用,3. 甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑. 茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物，其代謝清除隨著年齡的增加而降低，許多因素和藥物調節(jié)茶堿的代謝. 給予茶堿治療后，可改變患者吸氣肌功能. 與吸入長效支氣管擴張劑相比較，茶堿的治療效果差且耐受性不佳. 如果可以獲得和應用長效支氣管擴張劑，則不推薦應用茶堿 低劑量茶堿能減少COPD 患者急性加重發(fā)作，但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能,甲基黃嘌呤類藥物不良反應 不良反應與劑量相關 該類藥物的治療濃度很窄，大部分治療效應僅僅在接近中毒劑量時才能夠獲得. 不良反應包括: 房性或室性心律失常( 有時可能是致命的)

10、 . 癲癇大發(fā)作( 既往無癲癇史的患者也可能出現(xiàn)). 頭痛、失眠、燒心. 不良反應可能發(fā)生在茶堿的血清治療劑量范圍內. 這類藥物與其他常用藥物也有顯著的交叉反應，例如: 洋地黃和華法林等,聯(lián)合應用不同藥理機制和不同作用時間的支氣管擴張劑可以增加支氣管擴張的程度，并可以減少藥物不良反應. 與各自單用相比，聯(lián)合應用短效2 激動劑和抗膽堿能藥可使FEV1 獲得更大、更持久的改善. 聯(lián)合應用2激動劑、抗膽堿能藥和/或茶堿類可進一步改善肺功能和生命質量. 短期聯(lián)合應用福莫特羅和噻托溴銨與應用單一制劑相比，對FEV1有較大的改善,支氣管擴張劑的聯(lián)合應用,糖皮質激素,COPD穩(wěn)定期長期應用糖皮質激素吸入治療

11、能否阻止其FEV1的降低趨勢？ 長期規(guī)律的吸入糖皮質激素較適用于FEV160預計值（級和級）并且有臨床癥狀以及反復加重的COPD 患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質量. 規(guī)律吸入糖皮質激素治療不會改變FEV1 長期下降的趨勢，也不能改善COPD 患者的死亡率. 對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療,糖皮質激素不良反應,吸入糖皮質激素伴有較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞和皮膚淤斑的發(fā)生率，同時伴隨肺炎發(fā)生率增加的風險. 曲安西龍長期治療可能伴發(fā)骨密度降低的風險增加，吸入其他糖皮質激素的資料還有爭議. 一項長期研究表明，布地奈德對骨密度和骨折的發(fā)生率均無影響. 在骨質疏松高發(fā)的眾多COP

12、D 患者中，應用500g氟替卡松，每日2 次單用或者聯(lián)合應用沙美特羅，未發(fā)生骨礦物質密度的下降,與支氣管擴張劑的聯(lián)合應用,在中度至非常嚴重的COPD 患者中，聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效2 激動劑比各自單用效果更好. 可以有效地改善肺功能和健康狀況，并減少急性加重的發(fā)生. 聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效2 激動劑可能增加肺炎發(fā)生的風險，但無其他不良反應. 長效2 激動劑/糖皮質激素聯(lián)合噻托溴銨吸入治療可以改善肺功能和生命質量，也可能進一步減少急性加重，但是對于三聯(lián)療法需要進行更多的研究,PDE-4 抑制劑,PDE-4 抑制劑羅氟司特無直接的支氣管擴張作用，但在已經應用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中，能夠

13、改善FEV1. 在已經應用糖皮質激素治療的慢性支氣管炎，以及嚴重、非常嚴重和伴有急性加重史的COPD患者中，羅氟司特能夠減少15% 20%的中等和嚴重的急性加重. 長效支氣管擴張劑治療時加用羅氟司特也顯示有改善肺功能的效應，而對于患者的預后尤其是對急性加重的影響仍然有爭議,羅氟司特，商品名Daxas。2011 年2 月28 日，美國FDA 批準上市，用于慢性阻塞性肺病的治療。本品為一日1 次用藥的口服片劑，須與其他支氣管擴張藥合用，適用于有頻繁加重病史的成人嚴重COPD（舒張后FEV1 小于預計值的50%）的維持治療. 兩項為期一年的研究共入組3091例重度到極重度的COPD患者,伴有慢性咳嗽

14、和咳痰，一年內至少有一次急性發(fā)作。主要觀察終點為支氣管擴張劑使用前FEV1的改變以及中到重度急性發(fā)作的頻率,對兩項研究的結果進行分析發(fā)現(xiàn)，羅氟司特與安慰劑相比，可顯著改善肺功能，增加支氣管擴張劑使用前的平均FEV1。1年后，中度或重度急性發(fā)作的發(fā)生率，羅氟司特組為1.14，安慰劑組為1.37，相對風險降低了16.9,祛痰藥（黏液溶解劑）：COPD氣道內可產生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol）、乙酰半胱氨酸等。 抗氧化劑：COPD 氣道炎癥使氧化負荷

15、加重，加重COPD的病理、生理變化。應用抗氧化劑如N 乙酰半胱氨酸可降低疾病反復加重的頻率。但目前尚缺乏長期、多中心臨床研究結果，有待今后進行嚴格的臨床研究考證,應該給每一位COPD 患者使用流感和肺炎鏈球菌疫苗，這對于老年患者、重癥患者和合并心臟病的患者更為重要。 流感疫苗能夠降低重癥COPD患者的風險( 例如因下呼吸道感染所致的住院) 和死亡,SABA: 短效2 激動劑; SAMA: 短效抗膽堿能藥物; LABA: 長效2 激動劑; LAMA: 長效抗膽堿能藥物; ICS: 吸入糖皮質激素,第一備選 first choice,第二備選 second choice,PDE-4 抑制劑: 磷酸

16、二酯酶抑制劑,其他備選 Alternative Choices,新定義包含以下幾點： AECOPD 是指一種急性起病的過程。 特征：患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。 診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)( 呼吸困難、咳嗽、多痰) ，這些變化超出了正常的日間變異。 最常見病因：病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。 治療目標：減少當前急性加重的臨床表現(xiàn)和預防以后急性加重的發(fā)生,低流量吸氧：維持患者氧飽和度88% 92%。 支氣管舒張藥：有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量單一吸入短效2 激動劑，或短效2 激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入或霧化吸人治療。 糖皮質激

17、素 全身應用糖皮質激素和抗生素能夠縮短康復時間，改進肺功能( FEV1 ) 和動脈血氧分壓( PaO2 ) ，并降低早期復發(fā)的危險性，減少治療失敗的概率和縮短住院時間。推薦口服潑尼松30 40 mg /d，使用10 14 d，也可以選用霧化吸入布地奈德,抗生素推薦使用時機 呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物 僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時 病情危重需要機械通氣的患者 抗生素使用原則 抗菌藥物類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇 治療療程為5 7 d 住院患者當根據(jù)疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給 予抗生素,AECOPD到醫(yī)院就診或住院治療的指征： 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下

18、呼吸困難 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫） 新近發(fā)生的心律失常 有嚴重的伴隨疾病 初始治療方案失敗 高齡COPD患者的急性加重 診斷不明確 院外治療條件欠佳或治療不力,急性加重的重要治療，維持患者氧飽和度88% 92%。 一旦氧療開始，30 60 min 后行動脈血氣分析. Venturi 面罩( 高流量裝置) 可提供較為準確的氧流量和控制 氧氣的釋放，但是耐受性較差,呼吸支持: 氧療和機械通氣,氧療,無創(chuàng)正壓通氣指征,COPD 常與其他疾病合并存在，如果存在合并癥則不應改變COPD的治療。 COPD 患者合并心血管疾病時應用選擇性1-受體阻滯劑，但仍然存在“潛在風險”，在臨床具體應用時仍然應該謹慎。 COPD 患者常并發(fā)肺癌。在輕度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最為常見的原因。 骨質疏松是COPD 的主要合并癥，經常被漏診，可伴有健康狀況惡化和疾病進展。 全身應用糖皮質激素治療顯著增加骨質疏松的風險，應該避免在AECOPD 時反復使用糖皮質激素治療,焦慮和抑郁也是COPD 常見的合并癥，兩者常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ 評分較高以及合并有心血管疾病的患者中。