臨藥治 抗血栓

1、藥治 antithrombotic therapyintroduction1. 抗血栓劑臨床應(yīng)用於：深層靜脈栓塞(dvt)、急性心肌梗塞(ami)、瓣膜受損(prosthetic)、心房顫動(dòng)(af)2. 各種與凝血相關(guān)的藥品 3. venous trohboembolism(vte)(靜脈血栓)deep vein thrombosis(dvt)深層靜脈栓塞主要發(fā)生於下肢、大腿。大腿處稱為proximal dvt、小腿處稱為distal dvtpulmonary embolism(pe)肺栓塞(1.)dvt經(jīng)血到達(dá)肺部，阻塞在肺動(dòng)脈、通常為突發(fā)性(sudden blockage)(2.)會(huì)造成：

2、肺部的永久傷害、血氧的供應(yīng)不足、其他高血流的器官損傷、死亡(3)pe的發(fā)生有50%沒有癥狀，可能的癥狀有：呼吸急促、胸痛、咳血、心跳加快4. 得到dvt/pe的危險(xiǎn)因子(1.)immobility or inactivity：行動(dòng)不便或是少動(dòng)(血液循環(huán)差)(疾病、或是生活習(xí)慣)(2.)肥胖 (obesity)(3.) major surgery, or trauma 例如置換髖關(guān)節(jié)。應(yīng)術(shù)後評(píng)估藥，預(yù)防pvt/pe(4.)疾病情況：癌癥、中風(fēng)、高血壓、心衰竭、腎病癥候群、會(huì)提升凝血因子功能的其他因素(5.)心律調(diào)節(jié)器(pacemakers)、靜脈導(dǎo)管(venous catheters)、裝有人工

3、心臟辦膜(6.)人工赫爾蒙療法(supplemental estrogen)：停經(jīng)後的婦女使用hrt或成其使用避孕藥都有可能引起血栓避孕藥的estrogen比hrt高610倍所以還是會(huì)引起血栓(7.)家族史(family history)(8.)pregnancy and childbirth：會(huì)有下肢靜脈水腫、靜脈血回流不佳(9.)抽菸(smoking)5. 需要進(jìn)行預(yù)防的情況(1.)心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)：類似心律不整、因心房收縮不全，易使血液淤積形成血栓(2.)心臟瓣膜疾病(valvular heart disease)：辦膜上的贅生物易使血栓產(chǎn)生(3.)人工

4、瓣膜(valvular replacement)：因?yàn)槿梭w對(duì)外來物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，易使血栓生成(4.)冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease, cad)：粥狀冠狀動(dòng)脈硬化很容易脫落產(chǎn)生血栓(5.)週邊血小管阻塞疾病(peripheral arterial occlusive disease)：例如靜脈曲張(6.)預(yù)防二次中風(fēng)的患者(secondary prevention for cardioembolic stroke)(7.)癌癥病患(cancer patient)clotting at an injury site(1.) 靜脈受損collagen附在血管壁活化血小板

5、使其聚集形成primary hemostatic plug(2.) collagen啟動(dòng)內(nèi)再途徑組織因子啟動(dòng)外在途徑活化凝血機(jī)制產(chǎn)生thrombinfibrin clot(3.) primary hemostatic plug fibrin clot會(huì)形成一個(gè)很大的plug註:fibrinogen變成fibrin clot(weak)後，經(jīng)由iia活化xiiixiiia的作用下變成fibrin clot(strong)抗凝血藥物的分類vit k antagonist (warfarin)ufh(unfractionative heparin)lmwh(low-molcular-weigh he

6、parin)結(jié)合目標(biāo)multiplemultiplelow(較specific)監(jiān)測(cè)指標(biāo)inr(international normalized ration)aptt, plt countplt count劑量調(diào)整yesyeslow(幾乎全部的病都適用)血小板減少副作用no2-5%1-2%warfarin機(jī)轉(zhuǎn)1. 結(jié)合並抑制vitamin k1 reductase 和 vitamin k1 epoxide reductase使vitamink 無法再利用2. vit k在體內(nèi)可和clotting factor ii，vii，ix，x(2，7，9，10)反應(yīng)，促進(jìn)凝血，所以影響vit k的吸收

7、即可影響凝血能力藥效學(xué)1. 藥效強(qiáng)度：s form：r form 3：12. 服藥過後12天可看到藥效，但710天後才會(huì)看到steady-state禁忌1. 先天或後天凝血因子缺乏2. 腸胃道(gi)和泌尿系統(tǒng)(gu)有潰瘍3. 近期內(nèi)動(dòng)手術(shù)、外傷(trauma)、腰椎麻醉(lumbar block anthesia)、動(dòng)脈血管瘤(arterial aneurysm)4. 惡性高血壓(maliganant htn)、視網(wǎng)膜病變(retinopathy)、食道靜脈曲張(esophagel varices)5. 會(huì)有生命危險(xiǎn)的墮胎(life-threatening abortion)、子癲癇癥(e

8、clampsia)、子癲癇癥初期(preeclampsia)6. 血小板數(shù)彽下(thrombocytopenia)、血液異常的疾病(blood dyscrasias)用法與劑量1. 不可以給予loading dose2. 初始劑量：25 mg3. 通?？吹降氖莙d或qod因?yàn)槠渥饔瞄L(zhǎng)效。若看到qid或bid是不可行的!4. maintenance dose：視inr值作調(diào)整。未給抗凝血?jiǎng)┣?，inr標(biāo)準(zhǔn)值為1療效監(jiān)測(cè)1. plasma pt (prothrombin time)：現(xiàn)已少用，因試劑的不同數(shù)值也會(huì)不同，判讀沒有標(biāo)準(zhǔn)性，單位為秒2. inr(international normaliz

9、ed ratio)：(1) 一般病人：用藥時(shí)範(fàn)圍在2.03.0(取2.5)(2)prosthetic valve具有人工瓣膜的病人：2.53.5(取3)3. 新式的瓣膜2.5即可，若是舊式的人工瓣膜則需要到3.04. 監(jiān)測(cè)的時(shí)間：給藥後的57天(因達(dá)到steady-state需要7-10天，所以達(dá)到steady-stat可再監(jiān)測(cè)一次劑量調(diào)整1. 目標(biāo)：inr：232. 若一開始給予的藥物劑量過高導(dǎo)致inr值太高時(shí)，根據(jù)warfarin reversible guideline要給予vit k1或降低劑量至正常值特別族群用藥1. 懷孕婦女：禁用(致畸胎等級(jí)為x)，可改用lmwh(im)2. 肝腎

10、功能差的病人：不需特別調(diào)整劑量3. 老年人：須小心監(jiān)控4. 血液透析病人：此藥物不能被透析，中毒時(shí)不能用血液透析解毒，要打vit k拮抗藥物交互作用副作用vitamin k1 (phytonadione)適應(yīng)癥出血疾病，口服抗凝血?jiǎng)┑霓卓?(尤其是warfarin)劑量1. 成人劑量：2.525 mg 皮下(sc)/靜脈(iv)注射(極少的情況下會(huì)使用到50mg)2. 小兒劑量：(1.)預(yù)防：出生內(nèi)1小時(shí)內(nèi)im/sc注射0.51 mg(2.)治療：1mg sc或im副作用皮膚反應(yīng)(im)，過敏性反應(yīng)(iv或im)藥品規(guī)格amp 10 mg 1 ml投藥途徑1. 通常喜歡使用皮下注射，只有在無可

11、避免的情況下才使用iv或im；使用iv或im有時(shí)候發(fā)生嚴(yán)重到致命的反應(yīng)2. 使用iv bolus時(shí)速度一定要慢，ivp的速度不能超過1 mg/min其他無法拮抗heparin造成的anticoagulation(過度抗凝血作用)heparin機(jī)轉(zhuǎn)heparin幫助atiii和clotting enzyme結(jié)合(與凝血因子iia、ix、xi、xii有關(guān))使其失去活性(主要為iia)用法與劑量1. loadind dose：80 u/kg bolus和18 u/kg/h infusion2. 冠狀動(dòng)脈血栓癥狀、non-stmi：6070 u/kg bolus和1215 u/kg/h infusio

12、n(max 5000 u/ 1000 u/h)3. 使用血栓溶解劑rt-pa的stmi：60 u/kg bolus和12 u/kg/h infusion(max 4000 u/ 1000 u/h)4. 使用glycoprotein iib/iiia 抑制劑的冠狀動(dòng)脈介入治療(pci)：bolus 70 u/kg，在活化凝血時(shí)間(act)達(dá)到200秒時(shí)，使用額外的bolus療效監(jiān)測(cè)appt(活化凝血酶原時(shí)間)：標(biāo)準(zhǔn)值約在正常值(28-34秒)的1.52.5倍之間(6080秒)，q6h測(cè)一次過量時(shí)的治療1. iv bolus protamine： (1) 1 mg 100 u ufh(2)副作用：

13、低血壓、心搏減緩、過敏(3)iv ufh的半衰期約60 min2.當(dāng)不能用protamine 時(shí)則用支持性療法與輸血治療副作用出血、免疫調(diào)控血小板的活化immune mediated platelet activation(造成hit-heparin誘發(fā)的血小板低下(thrombocytopenia)、heparin造成的骨質(zhì)酥鬆(因heparin會(huì)與骨母細(xì)胞結(jié)合)immune mediated platelet activation(造成hit-heparin誘發(fā)的血小板低下定義血小板比基本量還少50 %，或是小於150000/ltype i1. 過渡期，和免疫反應(yīng)無關(guān)，只是藥物過用過程2.

14、 很早發(fā)生，在使用開始的4天以內(nèi)(一般12天就會(huì)發(fā)生)3. 可逆而且沒有癥狀(可以不用處理)type ii1. 嚴(yán)重，和免疫反應(yīng)有關(guān)2. 典型是在開始使用heparin之後的4-14天發(fā)生，但是第二此使用的話可能在12小時(shí)內(nèi)就發(fā)生3. 和栓塞的併發(fā)癥有關(guān)4. 治療藥物：argatrobin、lepirudin、danaproid、fondaparinux、bivalirudin(這些藥物臺(tái)灣都沒有)5. 血小板恢復(fù)正常後才能使用warfarin治療原本的疾病lmwh機(jī)轉(zhuǎn)1. 藉由活化ay來達(dá)到抗凝血的作用、抑制凝血因子xa活化2. 皮下注射可以以達(dá)到100%生體可用率3. 抑制凝血因子xa活化

15、能力會(huì)在35小時(shí)內(nèi)達(dá)到最高，q6h監(jiān)測(cè)一次4. 使用warfarin的病人如果要進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前1週就要停藥，用heparin、lmwh術(shù)前8小時(shí)停藥即可用法用量enoxaparinnadroparin劑量1. dvt：1 mg/kg sc q12h或1.5 mg/kg q24h持續(xù)5天最多17天2. 術(shù)後預(yù)防dvt：30 mg sc q12h 1224小時(shí)，連續(xù)用14天3. 預(yù)防dvt，降低習(xí)性發(fā)作時(shí)的致死率：40 mg sc qd用14天4. 在心絞痛、non-q-wave心肌梗塞時(shí)預(yù)防局部缺血： 1 mg/kg sc q12h 用212天，可併用asprin1. 一般手術(shù)預(yù)防dvt：0.3 ml sc 至少7天，第一劑量要在術(shù)後24小給予2. 整形手術(shù)預(yù)防dvt：起始劑量要在手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)給予及手術(shù)後12小時(shí)內(nèi)給予，然後0.1 ml/kg qd至少用10天禁忌癥enoaprin引起的血小板減少、對(duì)benzyl alcohol過敏腦血管、急性出血(瀰漫性血管內(nèi)凝血除外)、嚴(yán)重和頑固高血壓、腦動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重胃或12指腸潰瘍、急性細(xì)菌內(nèi)心膜炎、dm視神經(jīng)病變、使用nadroparin病人(有hit病史)的體外凝集呈陽(yáng)性副作用紅斑、血腫、心房震顫、心衰竭、肺水腫、過敏反應(yīng)、l