慢性咳嗽診治指南-課件

1、慢性咳嗽診治,一、概 述,咳嗽是最常見呼吸道癥狀之一； 咳嗽原因眾多（不僅僅限于呼吸系統(tǒng)）； 診治難度較大； 誤診、誤治嚴(yán)重（5年以上，“支氣管炎”，重復(fù)檢查，抗生素濫用）； 越來越重視，診療指南； 需要加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作,二、咳嗽的分類,根據(jù)咳嗽病程 急性：8周,三、慢性咳嗽定義,通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類: 1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等； 2. 胸部X線無明顯異常,即通常所說的不明原因慢性咳嗽,以咳嗽為主要或惟一癥狀 咳嗽時(shí)間8周 胸部X線檢查無明顯異常,四、慢性咳嗽的病因和治療,慢性咳嗽的常見病因包括： 1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant a

2、sthma，CVA）； 2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 變異性咳嗽（atoptic cough，AC,1. 咳嗽變異性哮喘（ cough-variant astham CVA,定義： CVA 是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主

3、要臨床表現(xiàn), 無明顯 喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。 診斷標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽; 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%; 支氣管擴(kuò)張劑治療有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽,治療原則: 與哮喘治療原則相同。 大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑即可, 很少需要口服激素； 糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周； 抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。 預(yù)后： 治療效果顯著； 未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進(jìn)展為典型哮喘,2. 鼻后滴流綜合征（PNDS postnasal drip syndrom,定義: 鼻部疾病引起分泌物倒

4、流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感 受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明 確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還 常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃體炎等,臨床表現(xiàn)： 1. 癥狀： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感； 變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn); 鼻鼻竇炎表現(xiàn); 咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽; 非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。 2. 體征： 變應(yīng)性鼻炎:鼻

5、黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕; 非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; 部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。 3. 輔助檢查： 慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面,診斷: 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感 有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀 經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及體征差異較大， 且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷； 注意有無合并下氣道疾病、G

6、ERC 等復(fù)合病因的情況,治療： 原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定 非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒： 治療首選 馬來酸氯苯那敏 鹽酸偽麻黃堿 。 變應(yīng)性鼻炎： 首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗 組胺藥(開瑞坦 )，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充xue劑。 細(xì)菌性鼻竇炎： 抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù),3. EB,定義： 一種

7、以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。 診斷標(biāo)準(zhǔn): EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感； X線胸片正常； 肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常； 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??； 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,治療： 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效; 通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑； 初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020

8、mg,持續(xù)37d,4. 胃食管反流性咳嗽（GERC,定義: 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表 現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外 表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管支氣 管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 GERD： 1. 非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占5080%； 2. 糜爛性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE,診斷標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主； 24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)

9、概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾??； 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷,臨床表現(xiàn)： 典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn),診斷性治療： 對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等； 患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳； 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解

10、,可以臨床診斷GERC,治療: 調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食； 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。 制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。 促胃動(dòng)力藥 胃粘膜保護(hù)劑 治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染 手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮,5. 變應(yīng)性咳嗽（AC） 診斷： 目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考： 1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳； 2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性； 3. 具有下列指征之一： 有過敏性疾病史

11、或過敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性； 血清總IgE 或特異性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治療： 抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（37天） 口服糖皮質(zhì)激素,其他病因： 氣管-支氣管結(jié)核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見，主要 癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X 線胸片無明顯異常改 變，臨床上極易誤診及漏診。 診斷方法： 痰檢； 肺部高分辨率CT； 支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。 ACEI 誘發(fā)的咳嗽： 發(fā)生率約在1030，占慢性咳嗽病因的13。停藥4周后 咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI,重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和

12、消化系統(tǒng)檢查史； 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜； 先常見病，后少見??； 診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行； 條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療； 部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性,五、慢性咳嗽病因診斷程序,1. 詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI； 2. X 線胸片檢查； 3. 肺功能檢查； 4. 通氣功能正常、BPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。 5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS 治療； 治療12 周癥狀 無改善者，可攝鼻竇CT 或行鼻咽鏡檢查。 6. 如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值 監(jiān)測(cè);無條件者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 7. 懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測(cè)。 8. 通過上述檢查仍不能確診，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查； 9