宮腔鏡PPT幻燈片

1、宮腔鏡的適應(yīng)癥禁忌癥及術(shù)中注意事項(xiàng),1,宮腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)；它是利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對(duì)所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法,2,2021/1/30,宮腔鏡系統(tǒng),宮腔鏡檢查鏡 宮腔鏡電切鏡,3,2021/1/30,宮腔鏡借助光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡在臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。由于內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，拓寬了臨床醫(yī)生的視野，是過去人眼不能到達(dá)的區(qū)域借助內(nèi)窺鏡達(dá)到直視的效果，并借助內(nèi)鏡器械完成治療,4,2021/1/30,課程內(nèi)容,宮腔鏡檢查及手術(shù)的適

2、應(yīng)癥和禁忌癥 宮腔鏡的操作步驟及術(shù)中的注意事項(xiàng),5,2021/1/30,宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,對(duì)疑有任何形式的宮腔內(nèi)病變或需要對(duì)宮腔內(nèi)病變做出診斷及治療者，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥。 1、異常子宮出血。 2、異常宮腔內(nèi)聲像學(xué)所見（圖示）。 3、不孕癥（不孕、習(xí)慣流產(chǎn)） 。 4、三苯氧胺或HRT等激素治療引起的生理或特殊改變。 5、異常宮腔吸片細(xì)胞學(xué)檢查所見或異常子宮內(nèi)膜病理組 織學(xué)檢查所見有時(shí)需要宮腔鏡為病變定位或取樣送檢,6,2021/1/30,幾種宮腔異常回聲的超聲圖,7,2021/1/30,宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,對(duì)疑有任何形式的宮腔內(nèi)病變或需要對(duì)宮腔內(nèi)病變做出診斷及治療者，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)

3、癥。 1、異常子宮出血。 2、異常宮腔內(nèi)聲像學(xué)所見（圖示）。 3、不孕癥（不孕、習(xí)慣流產(chǎn)） 。 4、三苯氧胺或HRT（激素替代治療）等激素治療引起的生理或特殊改變。 5、異常宮腔刮片細(xì)胞學(xué)檢查所見或異常子宮內(nèi)膜病理組 織學(xué)檢查所見有時(shí)需要宮腔鏡為病變定位或取樣送檢,8,2021/1/30,6、繼發(fā)痛經(jīng)常為粘膜肌瘤、內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連等宮內(nèi)異 常所引起，宮腔鏡應(yīng)為首選檢查方法。 7、復(fù)雜的宮腔操作術(shù)后6-8周進(jìn)行，以便發(fā)現(xiàn)和分離 早期的纖細(xì)、薄膜狀粘連。 8、子宮內(nèi)膜癌的分期觀察有無侵犯宮頸管的粘膜面，宮腔 鏡檢查除外宮頸播散高度準(zhǔn)確。 9、子宮肌瘤為多發(fā)性子宮肌瘤選擇手術(shù)方式時(shí)，需行宮腔 鏡檢

4、查，確定有無粘膜下肌瘤。 10、檢查宮內(nèi)節(jié)育器，觀察節(jié)育器的位置是否正常，有無 嵌頓等。 11、陰道異常排液,9,2021/1/30,宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥,1、疏通輸卵管開口。 2、選擇性輸卵管插管通液試驗(yàn)。 3、取出斷裂、嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器。 4、取出宮腔內(nèi)胚胎殘留物，如絨毛、蛻膜或胎骨等。 5、宮腔部分性或完全性粘連行子宮腔粘連分解術(shù)。 6、子宮完全性或不完全性縱膈，行子宮縱膈切除術(shù)（TCRS）。 7、月經(jīng)過多患者，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無生育要求，子宮小于 8-9周，宮腔深度小于10-12cm，或同時(shí)合并黏膜下肌瘤，肌瘤直徑小 于3-4cm，可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）和（或）肌瘤切除術(shù)。

5、 8、有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRP）。 9、頸管內(nèi)贅生物，包括復(fù)發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、 內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑小于3-4cm,10,2021/1/30,11,2021/1/30,12,2021/1/30,宮腔鏡檢查的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥 一般認(rèn)為宮腔鏡檢查無絕對(duì)禁忌癥。因?qū)m腔鏡檢查的操作會(huì)使炎癥擴(kuò)散，因此可認(rèn)為以下各點(diǎn)為絕對(duì)禁忌。應(yīng)首 選給于抗炎治療，待炎癥得到控制后方可實(shí)施宮腔鏡檢查。 1、急性子宮內(nèi)膜炎。 2、急性附件炎。 3、急性盆腔炎,13,2021/1/30,宮腔鏡檢查的相對(duì)禁忌癥,1、陰道及盆腔感染。 2、多量子宮出血。 3、想繼續(xù)妊

6、娠者。 4、近期子宮穿孔。 5、宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬，難以擴(kuò)張者。 6、嚴(yán)重心肝肺腎疾病。 7、宮頸浸潤(rùn)癌。 8、生殖器結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療。 9、患者嚴(yán)重內(nèi)科疾病，難以耐受膨?qū)m操作者。 10、血液病無后續(xù)治療措施者,14,2021/1/30,宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng),1、宮腔鏡手術(shù)一般在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行手術(shù)最佳。 2、月經(jīng)后或術(shù)前3天禁止性生活。 3、術(shù)前可適當(dāng)憋尿，便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。 4、宮腔鏡手術(shù)術(shù)前檢查：傳染病檢查（乙肝表面抗原、 HIV、HCV、RPR），肝功、腎功、心電圖、血常規(guī)、尿 常規(guī)、凝血四項(xiàng)，分泌物常規(guī),15,2021/1/30,子宮內(nèi)膜的預(yù)處理,宮腔鏡手術(shù)需要有一個(gè)

7、清晰的手術(shù)野，這樣既有利于手術(shù)者操作， 手術(shù)時(shí)又不易出血，這是手術(shù)成功的一個(gè)重要保證因素。于月經(jīng)第五天或刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種方法，連續(xù)用4周： 達(dá)那唑：400毫克，口服，每日2次。 內(nèi)美通：2.5毫克，口服，每周2次。 狄波普維拉(DMPA)：150毫克，肌肉注射，每月1次。 甲羥孕酮：30-50毫克，口服，每日1次。 丙氨瑞林(Alarelin，GnRHa類似物)：150微克，肌肉注射，每 月1次,16,2021/1/30,子宮頸的準(zhǔn)備,作用：軟化宮頸 （1）術(shù)前2-5天予米非司酮片25-50mg口服，每日兩次 （2）手術(shù)前2小時(shí)予米索片0.2mg，口服、陰道后穹窿 或肛門外用,17,

8、2021/1/30,宮腔鏡檢查時(shí)間的選擇,1、除特殊情況下，一般以月經(jīng)干凈3-7天為宜，此時(shí)子宮 內(nèi)膜為增生早期，內(nèi)膜較薄，粘液少，不易出血，宮 腔內(nèi)病變?nèi)菀妆┞?，觀察滿意。 2、對(duì)不規(guī)則出血的患者，在止血后任何時(shí)間均可檢查。 3、在子宮出血期有必要時(shí)檢查時(shí)，可酌情給予抗生素后 進(jìn)行,18,2021/1/30,宮腔鏡操作步驟,麻醉及鎮(zhèn)痛：可選擇以下任何一種： （1）消炎痛栓：檢查前20分鐘將消炎痛栓50-100mg塞入 肛門深處。 （2）宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉：兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡 因5-10ml。 （3）宮頸管粘膜表面麻醉：用長(zhǎng)棉簽浸2%利多卡因溶液 插入宮頸管，上述宮頸內(nèi)口水平，保留1分

9、鐘。 （4）子宮粘膜噴淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通過特制管 腔噴注器噴淋于子宮內(nèi)膜表面，5分鐘后檢查,19,2021/1/30,檢查方法,1、取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。 2、以探針探明宮腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴(kuò)張至6.5-7號(hào)。 3、常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管 間的空氣，緩慢入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m 壓力15-20kPa（1kPa=7.5mmHg），待宮腔充盈后，視野明亮， 可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按順序全面觀察。 4、先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮角及輸卵管 開口。注意宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異常或占位性病變，必 要宮腔

10、形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必要時(shí)定位 活檢，最后在緩慢退出鏡體時(shí)，仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管,20,2021/1/30,需要注意的問題,1）膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。 （2）雙合診了解子宮大小及位置。 （3）擴(kuò)張陰道，用宮頸鉗鉗夾牽引宮頸，消毒頸管，用探針探宮腔深 度和方向，前位時(shí)一般夾子宮頸后唇，后位時(shí)一般夾子宮頸前唇， 這樣可使子宮呈水平位，便于宮腔鏡操作。再用宮頸擴(kuò)張器逐號(hào) 擴(kuò)張宮頸，通常宮頸擴(kuò)張?zhí)柋葘m腔鏡管鞘號(hào)大半號(hào)即可。 （4）打開宮腔鏡液體膨?qū)m閥，設(shè)置膨?qū)m壓力10.6-21.3kpa，將5葡萄 糖液邊沖洗邊將宮腔鏡置入宮頸管，在直視下邊觀察邊進(jìn)入宮腔， 直至將宮

11、腔沖洗凈，宮腔內(nèi)清晰可見，按順序?qū)m腔進(jìn)行全面的 觀察，退出時(shí)也應(yīng)邊退出邊觀察,21,2021/1/30,宮腔視野不清及處理,宮腔視理不清，一般見于下列情況： （1）宮腔內(nèi)白茫茫如云霧狀，此因?qū)m腔充水太少，子宮不能充分膨脹之故。如子宮內(nèi)膜肥厚、水腫、突向?qū)m腔不能充分?jǐn)U張展開。灌流液的流水壓低于所需壓力，致使宮腔膨?qū)m不充分。在出水吸引壓力大于所需壓力時(shí)，出水吸收壓力可將下水管吸癟，宮腔液體吸空，宮口松弛而使膨?qū)m液從宮腔內(nèi)流出，此時(shí)可用宮頸鉗夾緊宮口，阻止膨?qū)m液流出。 （2）宮腔血紅一片，可能為：可因?qū)m腔內(nèi)壁小血管廣泛滲血而引起；宮腔內(nèi)的凝血塊或?qū)m頸粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血塊未能排出。宮腔鏡

12、前端掛上凝血塊或組織塊；宮腔鏡前端抵住了宮底或側(cè)壁。此時(shí)應(yīng)將內(nèi)鏡取出幾次將血液沖出,22,2021/1/30,可能導(dǎo)致宮腔鏡檢查失敗的原因,1、宮腔鏡插入困難如因?qū)m頸狹窄，可在B超引導(dǎo)下用擴(kuò)宮 器擴(kuò)張。如子宮屈度太大，擴(kuò)宮也有困難，可更換纖 維宮腔鏡。 2、宮腔內(nèi)有氣泡連接管或鏡鞘內(nèi)為排凈的氣體進(jìn)入宮腔， 呈微泡聚集于子宮前壁或底部?？稍O(shè)法將子宮調(diào)整為 后位，或快速前后移動(dòng)鏡體，將氣泡趕出，但有時(shí)很 難奏效。因氣泡均聚集于子宮前壁近底部，故宮腔鏡 檢查時(shí)應(yīng)搶先觀察該部位。 3、宮腔內(nèi)有凝血塊或出血：出血較多者也可加大膨?qū)m液 的壓力和流速，將血塊及血液沖出,23,2021/1/30,可能導(dǎo)致宮腔

13、鏡檢查失敗的原因,4、視野不清多為宮口太松，膨?qū)m液外漏，子宮膨脹不全所致，可更換大號(hào)宮腔鏡，鉗閉宮頸外口，加大膨?qū)m液的壓力和流速。個(gè)別情況，鏡片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可解決。 5、宮腔內(nèi)病變?yōu)閮?nèi)膜增生、畸形或粘連，可影響全景和輸卵管開口的觀察，與B超聯(lián)合檢查能有所幫助。 6、快速注入多量液體，使內(nèi)膜水腫，影響觀察效果。 7、一旦發(fā)現(xiàn)完全性子宮穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)。子宮底部穿孔可見到腹膜、網(wǎng)膜或小腸，因子宮底肌肉肥厚，血管相對(duì)較少，出血少，故 可用縮宮素、止血?jiǎng)┘翱股兀M(jìn)行觀察，流入腹腔的灌流液可經(jīng)后穹隆穿刺抽出，一般無嚴(yán)重后果。子宮側(cè)壁及峽部穿孔危險(xiǎn)，因可能傷及子宮血管

14、，應(yīng)立即開腹 探查。穿孔情況不明者，應(yīng)行腹腔鏡檢查，即使全身情況正常也要做，以觀察有否出血及其來源。穿孔處出血可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合,24,2021/1/30,宮腔鏡常見手術(shù)操作,子宮內(nèi)膜電切術(shù) 適應(yīng)證 1久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患。 2子宮89周妊娠大小，宮腔1012cm者。 3無生育要求者。 禁忌證 1宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。 2子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。 3生殖道感染的急性期。 4心、肝、腎功能衰竭的急性期。 5對(duì)本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者,25,2021/1/30,子宮內(nèi)膜電切術(shù)操作常規(guī),1、麻醉方式。 2、截石位，常規(guī)

15、消毒鋪巾。 3、可用B超監(jiān)護(hù)或不用。 4、5葡萄糖溶液或5甘露醇液膨?qū)m，膨?qū)m壓力設(shè)定在平均動(dòng) 脈壓水平。 5、能量功率：電切電流功率80W，電凝電流功率60W。 6、預(yù)處理：子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。 7、切除子宮內(nèi)膜順序：先宮底部，后子宮內(nèi)口；順時(shí)針或逆時(shí)針。 8、切除深度包括子宮內(nèi)膜全層及其下方23mm的淺肌層。 9、送檢：所有取出內(nèi)膜碎屑，進(jìn)行組織學(xué)檢查。 10、術(shù)畢檢查：宮腔活動(dòng)出血點(diǎn)， 電凝或上氣囊壓迫止血,26,2021/1/30,功血內(nèi)膜電切,27,2021/1/30,子宮內(nèi)膜電切術(shù)中注意事項(xiàng),一)宮腔膨脹不良，視野不清，不能手術(shù)，否則可致切割不全及子 宮穿孔 膨?qū)m不良的原因： 1

16、、頸管松弛：用宮頸鉗圍繞宮頸夾持，以閉合宮頸外口。 2、膨?qū)m壓力低下：加大膨?qū)m壓力。 3、子宮穿孔：立即停止手術(shù)，檢查腹部體征，B超觀察子宮周圍及 腹腔有無游離液體。 4、其他：入水、出水接口閥門不通暢，內(nèi)外鏡鞘間有血塊堵塞， 入水管打折或 盛灌流液容器進(jìn)氣不暢等亦可導(dǎo)致膨?qū)m不良,28,2021/1/30,子宮內(nèi)膜電切術(shù)中注意事項(xiàng),二)電切時(shí)不要將切割環(huán)向肌層推得過深，尤其子宮角時(shí)，以免 發(fā)生子宮穿孔。 (三)切割不充分時(shí)，被切割的組織未離斷，組織塊漂浮在宮腔內(nèi)。 (四)電切環(huán)斷裂或變形，變形的切割環(huán)在切割終止時(shí)不能回到鞘內(nèi)。 (五)切割電流強(qiáng)度過低亦導(dǎo)致切割不充分，可增加電流功率。 (六)術(shù)

17、終出血：可于宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管壓迫止血，1224h取出,29,2021/1/30,子宮內(nèi)膜電切術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng),1、術(shù)后2個(gè)月有少量出血，排液均為正?，F(xiàn)象，若過多可隨診。 2、術(shù)后第3個(gè)月如有出血?jiǎng)t為月經(jīng)。 3、術(shù)后第1、3個(gè)月到門診復(fù)查，以后每半年復(fù)查1次。 4、本術(shù)有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一樣，有失敗率， 故有異常情況請(qǐng)速就診。不可將本術(shù)作為避孕方法。 5、術(shù)后禁性生活2個(gè)月 6、術(shù)后用抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)1月，預(yù)防腺肌病發(fā)生。 7、術(shù)后診斷腺肌病者須繼續(xù)觀察和治療,30,2021/1/30,子宮粘膜下肌瘤切除術(shù),適應(yīng)證 1有癥狀的黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。 2子宮限于10周

18、妊娠大小，宮腔限于12cm。 3黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小，一般限于5cm以內(nèi)。 4子宮無癌變。 禁忌證 1宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。 2子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。 3生殖道感染的急性期。 4心、肝、腎功能衰竭的急性期。 5對(duì)術(shù)后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無良好心理承受力者,31,2021/1/30,子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)操作常規(guī),1、清毒鋪巾擴(kuò)宮。 2、在B超介入下置鏡，仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)。 3、子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。 4、肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管時(shí)可先電凝，以減少術(shù)中出血。 5、對(duì)于有蒂瘤，首先切割縮小瘤體或切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。 6、如肌瘤較大則分次片狀

19、切割瘤體，或 于瘤體上切割凹槽，用卵圓鉗鉗夾 7、止血方法：術(shù)中用縮宮素、垂體后葉 素或氣囊尿管,32,2021/1/30,33,2021/1/30,子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)注意事項(xiàng),1、術(shù)前GnRH-a預(yù)處理6cm。 2、手術(shù)時(shí)限控制在1小時(shí)，避免TURP綜合征發(fā)生。 3、一次未能切凈，術(shù)后2-3月再次手術(shù)。 4、術(shù)后禁性生活2月。 5、陰道排液，少量出血2月正常,34,2021/1/30,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),1、適應(yīng)證：有癥狀，無惡性變 2、禁忌證、操作常規(guī)，同粘膜下肌瘤 3、息肉自根蒂部切除 4、對(duì)于多發(fā)息肉可在切割部分息肉后用負(fù)壓吸引器吸 取內(nèi)膜及息肉，只剩下息肉的間質(zhì)組織，體積縮小， 顯露根部，便于切割,35,2021/1/30,宮腔內(nèi)異物取出術(shù),適應(yīng)證 宮腔鏡或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 宮腔內(nèi)有異物者。 IUD嵌頓與斷裂，殘留。對(duì) 絕經(jīng)期婦女，術(shù)前用藥。 殘留妊娠物：鉗刮、電切,36,2021/1/30