異位妊娠ppt課件

1、1,異位妊娠,ectopic pregnancy,2,概念】 當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕（extrauterine pregnancy,3,異位妊娠包括： 輸卵管妊娠(tupal pregnancy) 卵巢妊娠ovarian pregnancy) 腹腔妊娠(abdominal pregnancy) 闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy） 宮頸妊娠（cervical pregnancy,4,腹腔妊娠 闊韌帶妊娠 卵巢妊娠 宮頸妊娠 間質(zhì)部妊娠 峽部妊娠 壺腹部妊娠 傘部妊娠 75%-80% 輸卵管妊娠,5,宮外孕包括： 子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不

2、包括在內(nèi)。 子宮殘角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn,6,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，占90%-95%左右,7,輸卵管妊娠占異位妊娠的95%， 壺腹部多見(jiàn)，占78%， 峽部占25%， 間質(zhì)部、傘部少見(jiàn),輸卵管妊娠,8,輸卵管妊娠病因,一、輸卵管異常 1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周?chē)祝?2、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變 3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常 二、受精卵游走 三、避孕失敗 四、其他 助孕生殖技術(shù)、內(nèi)分泌異常、精神緊張、吸煙也可導(dǎo)致輸

3、卵管妊娠,9,病理,輸卵管妊娠的特點(diǎn) 管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常有以下結(jié)局： 輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂 繼發(fā)性腹腔妊娠 持續(xù)性異位妊娠 子宮的變化,10,輸卵管妊娠的特點(diǎn),1、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubal abortion) 多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠、812周妊娠時(shí),11,2、輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy,峽部妊娠、孕6周左右 間質(zhì)部多在孕3-4月左右破裂， 短時(shí)間內(nèi)大量出血而出現(xiàn)休克、暈厥等臨床癥狀,12,13,3、繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠囊胚排入腹腔內(nèi)，偶爾有存活，可重新種植于腹腔內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，形成繼發(fā)腹腔妊娠。 4、持續(xù)性異位妊娠

4、 保守性手術(shù)中未完全清除胚囊，或殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，至術(shù)后hCG不降或上升，成為持續(xù)性異位妊娠,14,子宮的變化,宮體略大、軟，但子宮增大避險(xiǎn)宮內(nèi)妊娠隨妊娠月份增加而相應(yīng)增大 子宮內(nèi)膜與正常妊娠變化相似。有時(shí)可見(jiàn)高度分泌反應(yīng)或(Arias-Stella A-S)反應(yīng),15,臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 1、停經(jīng) 2、腹痛 3、陰道流血 4、暈厥與休克,16,癥狀,停經(jīng)史 壺腹部及峽部妊娠一般停經(jīng)68周，約有25%的病人無(wú)明顯停經(jīng)史。 腹痛 95%以上輸卵管妊娠病人以腹痛為主訴就診。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子

5、宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 陰道流血短暫停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，量少點(diǎn)滴狀，色暗紅或深褐色 暈厥與休克休克取決于內(nèi)出血速度與出血量，與陰道流血量不成正比,17,體征,一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38C。 腹部體征：出血量不多時(shí)，患側(cè)下腹明顯壓痛和反跳痛，輕度腹肌緊張，出血多時(shí)腹膨隆，全腹壓痛反跳痛，可有移動(dòng)濁音（叩診）。 盆腔體征：婦科檢查陰道少量血液，后穹窿飽滿觸痛，宮頸舉痛明顯，有血液自子宮

6、腔流出。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；在子宮后方或患側(cè)附件可觸及壓痛性腫塊邊界多不清楚,18,輔助檢查,妊娠試驗(yàn)：異位妊娠HCG升高往往低于宮內(nèi)妊娠，且HCG倍增在48H內(nèi)常不足66%。 HCG陰性不能完全排除異位妊娠。 超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見(jiàn)一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。 陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血 故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診,19,診斷,癥狀 體征 輔助檢查,20,鑒別診斷,具有不

7、典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別 流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。 黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。 急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性闌尾炎 其它急腹癥：如急性胃腸炎等,21,如何鑒別,停經(jīng)史有無(wú) 腹痛性質(zhì) 陰道流血情況 是否發(fā)熱 休克的有無(wú)及特點(diǎn) 盆腔檢查情況 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否陽(yáng)性 彩超或B超結(jié)果 后穹隆穿刺結(jié)果,22,處理,手術(shù)治療 輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血-HCG的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療,23,異位妊娠的手術(shù)式,輸卵管妊娠流

8、產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，開(kāi)腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。 保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對(duì)側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無(wú)機(jī)會(huì)；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進(jìn)行（輸卵管整形術(shù),24,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者 條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過(guò)3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血-HCG3000U/L。 方法：化療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶,25,二、

9、體征 1、一般情況：貧血貌或休克表現(xiàn) 2、腹部檢查： 下腹部壓痛反跳痛，腹肌稍微緊張，有移動(dòng)性濁音，有些患者可觸及包塊 3、盆腔檢查 陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛 或搖擺痛明顯。 子宮略大、有漂浮感。子宮一側(cè)或其 后可觸及腫塊,26,診斷】 一、病史 二、查體 三、輔助檢查 1、HCG測(cè)定：方便、快速（測(cè)血清中HCG值） 2、超聲檢查 3、后穹隆穿刺：可有不凝血 4、腹腔鏡檢查 5、子宮內(nèi)膜病理檢查,27,鑒別診斷】 因易誤診應(yīng)與以下疾病鑒別（見(jiàn)114頁(yè)表111） 流產(chǎn) 急性盆腔炎 出血型輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂及卵巢扭轉(zhuǎn),28,治療】 一、手術(shù)治療： （一）手術(shù)方式有兩種 1、根治

10、手術(shù) 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者 手術(shù)切除輸卵管 2、保守手術(shù) 適用于有生育要求年輕婦女 傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出， 壺腹部行輸卵管切開(kāi)， 峽部行病變階段切除及斷端吻合。 3、腹腔鏡 （二）手術(shù)治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題 1、積極糾正休克 2、迅速開(kāi)腹找到出血部位迅速止血,29,藥物治療 1、化療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。 （1）指征：無(wú)藥物治療禁忌癥，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直徑4cm血HCG2000U/L無(wú)明顯內(nèi)出血。 （2）治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù),30,治療方案： 1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天為一個(gè)療程。 用藥后4天和7天復(fù)查HCG，下降 15，應(yīng)重復(fù)劑量治療。 2、中西醫(yī)結(jié)合活血化淤治療 3、期待療法 疼痛輕微，出