圍術期合理用血(免丁當).ppt

1、a,1,圍術期合理用血,a,2,我們面臨的血源危機 -需求急劇增加,醫(yī)學技術不斷發(fā)展 危重病人手術 高難度手術 器官移植 腫瘤手術量,大幅度增加,總量供不應求，季節(jié)性“血荒”，結(jié)構(gòu)性“缺血,a,3,手術量的增加還有多大空間,13億中國人，年心臟手術量：15萬 2億美國人，年心臟手術量：38萬 飲食？ 人口增長？ 老齡化,a,4,國家醫(yī)療保障體系建立 對醫(yī)院意味著什么,溫總理： 任內(nèi)完成中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建立,美國：醫(yī)療保險支出占GDP的16%商業(yè)險、老年險、低收入險； （2009GDP：12794億美元） 英國：國民健康保險商業(yè)險，占GDP 1015； 法國：公立醫(yī)院免費，私立付費后“報銷

2、”70100，占GDP 12%； 中國：？ 2009GDP:3339億美元,a,5,醫(yī)療緊缺資源,藥品？ 設備？ 醫(yī)院？ 醫(yī)生,a,6,控制手術用血 刻不容緩,a,7,問題,問題一：術中輸血的醫(yī)囑由誰來下？ 1、麻醉醫(yī)生； 2、手術醫(yī)生； 問題二：你主要根據(jù)什么指標決定是否輸血？ 1、根據(jù)出血量； 2、根據(jù)血流動力學變化； 3、根據(jù)HB/Hct改變,a,8,麻醉醫(yī)生的觀念更新,掌握術中輸血的話語權！ 具備輸血相關知識和診斷設備！ 掌握出凝血機制的相關知識和鑒別診斷的手段,a,9,衛(wèi)生部2000年頒布臨床輸血技術規(guī)范,手術病人輸紅細胞適應癥: 血紅蛋白100g/L，可以不輸; 血紅蛋白70g/L

3、，應考慮輸; 血紅蛋白70100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 對那些手術已經(jīng)完成,即使血紅蛋白只有80g/L左右,只要沒有出血危險或造血功能障礙, 留待術后去恢復,a,10,2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南,大量失血或出現(xiàn)器官缺血征象時監(jiān)測血紅蛋白或紅細胞壓積。 血紅蛋白100g/L通常無須輸入紅細胞。 血紅蛋白60100g/L是否須輸血，應根據(jù)是否存在進行性器官缺血、進行性出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險因素決定,a,11,目前進一步調(diào)整輸紅細胞指征,目標輸紅細胞指征： Hb 70 g / L；Hct 25% 30% 降低Hb、Hct

4、 有諸多好處： 降低血粘度，利于微循環(huán) 刺激自身RBC的生成 減少血栓形成的機會,a,12,知識的更新,傳統(tǒng)觀念對我們的影響 血液 = 血容量 血壓不穩(wěn)要輸血 失多少補多少,a,13,病例一,男性病人，58歲，70公斤，術前HB 14g/L,全麻下行復雜性肝癌切除術，術中出血已經(jīng)1000ml，經(jīng)過擴容治療（輸液：萬汶500ml、林格氏液1000ml、5%GS 500ml），血壓與術前接近，心率120次/分，手術還沒完成。手術醫(yī)生要求輸血。 你怎么辦,a,14,出血量與血紅蛋白的換算,計算公式： 血液總量7%8%體重 （男性75毫升每公斤體重，女性70，小孩80） HCT 3Hb 200ml全血

5、制備1單位濃縮紅細胞 1單位濃縮紅細胞體積110ml-120ml 濃縮紅細胞的Hct0.70-0.90 每輸一個單位紅細胞，可提升HB,a,15,出血量的計算,患者體內(nèi)紅細胞總量70kg75ml/kgHCT （5250143)/100 2205ml 1000ml血的紅細胞總量1000HCT （1000143)/100 420ml 血容量補充后，血液稀釋。 HB計算值 （2205 420）100/52503 11.33 病人根本不需輸血,補充并維持血容量,a,16,該病例進展,手術撕裂下腔靜脈，瞬間（15分鐘內(nèi)）出血2000ml。血壓驟然下降至60/35mmHg。 快速輸注萬汶1000ml，林格

6、氏液2000ml。 請示上級醫(yī)生，是否輸血？輸什么？輸多少？ 按照上述方法：計算結(jié)果為HB=7.03,a,17,該考慮的問題,一、是否輸血？ 1、HB已經(jīng)達到輸血指南的邊緣，考慮到即使腫瘤已經(jīng)切除，靜脈已經(jīng)修補好，還會后滲血，應該輸血。 2、失血時丟失大量凝血因子，故應該補充血漿。 3、為了留下診斷依據(jù)，必須做實驗室檢查，包括：血常規(guī)（血小板計數(shù)）、凝血四項、生化、血氣,a,18,該考慮的問題,二、輸多少？ 1、紅細胞 每輸一個單位紅細胞，可提升HB？ 2、血漿血小板 補充損失的凝血因子；血小板？ 3、繼續(xù)補充膠體，防止毛細血管滲漏 三、輸血通道？ 四、其他：體溫？循環(huán)穩(wěn)定？輸血反應,a,19

7、,a,20,a,21,手術中急性失血,除非患者由于嚴重的心肺疾患而無法代償所失血量，否則不需輸血,輸注晶體液或膠體液；除非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細胞,提高膠體液的比例，快速恢復患者血容量，可能需要輸注紅細胞,需要快速恢復患者血容量包括輸注紅細胞,10g,8g10g,6g8g,6g,根據(jù)出血量/HB考慮輸血需求,15,1530,3040,40,a,22,手術中大量輸血具體方案,24h內(nèi)輸注病人全身血容量 3h內(nèi)替換病人循環(huán)血容量一半以上的輸血 輸入的濃縮紅細胞20U 出血速度150ml/min,首要目標:維持循環(huán)容量 第二目標:保持血氧攜帶能力 第三目標:恢復凝

8、血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,紅細胞懸液+晶體/膠體液為主 必要時輸注FFP，血小板，白蛋白及冷沉淀,出血基本停止,創(chuàng)口無明顯滲血 Hct能穩(wěn)定在20%25%,Hb70g/L PT或APTT正常值1.5倍 纖維蛋白原1g/L, 血小板5 1010/L,定義,原則,選擇,目標,a,23,合理容量治療,原則： 首要目標: 維持循環(huán)容量，維持血壓，保障大腦以及重要器官的灌注； （有效血壓與人工膠體） 第二目標: 保持血氧攜帶能力，得到有效灌注的器官獲得有效氧供； （HB目標位：7g，人工膠體） 第三目標: 恢復凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （還能用人工膠體么？） 圍手術期、危重病人需要膠體治療時，優(yōu)先考慮應用人工膠體，特別

9、是療效及安全性已經(jīng)過系統(tǒng)的臨床研究驗證的新一代6%羥乙基淀粉130 /0.4。合理使用人工膠體將有利于把白蛋白、血漿等稀缺的資源用于更需要的病人,明膠 (1915), 右旋糖酐 (1947,1974) 6% HES 450/0.7,1978) 6% HES 200/0.62,1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5,1999) 萬汶 6% HES 130/0.4,人工膠體發(fā)展的歷史,膠體發(fā)展的最前沿產(chǎn)品,a,25,不同膠體之間的差別,人工膠體的擴容強度與持久度主要與膠體的分子量和半衰期密切相關,a,26,白蛋白與人工膠體,研究對象：腹部手術患者（胃腸、肝膽、胰腺） 分組：萬汶(

10、n=332) vs 20%白蛋白(n=332) 術前所有患者的白蛋白都大于30g/L 結(jié)論：中等以上手術后（血漿白蛋白大于25g/L）使用萬汶與白蛋白治療并發(fā)癥發(fā)生率無差異，而價格便宜4/5,a,27,27,萬汶 用法用量,靜脈輸注 初始10-20ml應緩慢輸入，密切觀察患者情況 每日劑量、輸注速度應根據(jù)患者失血量、血液動力學參數(shù)及稀釋效果確定 每日最大劑量50ml/kg,a,28,圍術期合理用血的心得,1、術中基本擴容治療 萬汶500ml + 林格氏液1000ml 2、追加容量治療 （萬汶500ml + 林格氏液500ml）倍數(shù) 3、觀察出血量達到或者超過15% 檢查HB/Hct，或者應用計算法估計HB水平 4、HB實測值或者計算值接近7g，血壓穩(wěn)定