血液透析充分性的評(píng)估ppt課件

1、血液透析充分性的評(píng)估,主要內(nèi)容,透析充分性的定義 透析充分的評(píng)估的認(rèn)知 透析充分的臨床意義 透析充分的評(píng)估方法 影響透析充分性的因素,定義,從最初的維持生命 最佳透析方案 減少短、長(zhǎng)期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實(shí)施 保持病人較高的生活質(zhì)量,定義,在良好的營(yíng)養(yǎng)攝入情況下 可通過(guò)透析有效地清除體內(nèi)毒素和水分 消除尿毒癥的癥狀與體征 維持血壓在正常水平 避免心腦血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及水、電解質(zhì)或酸 堿失衡發(fā)生 充分的血透不但可使終末期腎病患者能以良好的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量回歸社會(huì)，還能延長(zhǎng)患者壽命,透析充分性,病人預(yù)后 生活質(zhì)量 社會(huì)回歸 患病率 死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達(dá)到干體重、血壓

2、控制,營(yíng)養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,Santoro, Kidney Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú),周圍神經(jīng)病 變少或無(wú),血液透析充分性的目標(biāo),透析充分性評(píng)估的認(rèn)識(shí),血透充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,80年代初期，美國(guó)透析協(xié)作組（NCDS）首先提出了采用時(shí)間平均尿素濃度評(píng)價(jià)血液透析充分性，從此開始了使用動(dòng)力學(xué)參數(shù)量化透析劑量的里程碑 腎臟醫(yī)師協(xié)會(huì)（RPA）1993年“血液透析充分性臨床指南”提供了測(cè)定血液透析充分性的可行方法，RPA特別建議： 采用單室、可變尿素動(dòng)力學(xué)模型（Kt/Vd） 每月測(cè)定血液透析充分性 建議Kt/Vd至少應(yīng)為1.2（URR65%） 當(dāng)Kt/Vd低于此水平時(shí)，應(yīng)采取糾正措施

3、,血透充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,1997年，NKF-K/DOQI發(fā)表了血液透析充分性的循證醫(yī)學(xué)臨床指南，特別建議： 采用單室、可變?nèi)莘e模型來(lái)計(jì)算尿素分布和清除，至少每月測(cè)一次 對(duì)于成人和兒童應(yīng)使用正規(guī)尿素模型來(lái)對(duì)1次透析過(guò)程的尿素清除進(jìn)行定量 建議Kt/V的處方應(yīng)1.3，以保證實(shí)際的Kt/V1.2 每次使用透析器之前應(yīng)常規(guī)測(cè)定其基礎(chǔ)的TCV 如果透析器TCV小于其基礎(chǔ)值得80%，應(yīng)棄用 努力減少患者透析過(guò)程中的痙攣和低血壓，以保證患者的舒適性,血透充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,2000年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南： 處方劑量：Kt/V1.3，URR0.70 2006年，NKF-K/DOQI 血液透

4、析充分性指南： 最低足夠劑量：殘余腎功能（Kr）2ml/min，每周3次HD，spKt/V1.2，每次時(shí)間不少于5小時(shí)，最少URR65% 目標(biāo)劑量：Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V1.4或URR65% Kr2ml/min，最小透析劑量可減少15,血透充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,歐洲血液透析充分性指南推薦： 對(duì)于每周3次的血透患者，每次最小的透析劑量應(yīng)為eKt/V1.2（spKt/V1.4） 不推薦每周兩次的血液透析治療方案 加拿大腎臟協(xié)會(huì)指南推薦： Kt/V1.3作為最低目標(biāo) 每周透析3次，每6-8周監(jiān)測(cè)一次,血透充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程,我國(guó)SOP建議 最低要求 URR達(dá)到65%，spKt/V達(dá)

5、到1.2 目標(biāo)值： URR 70%，spKt/V 1.4 不推薦每周兩次的血液透析治療方案,透析充分的臨床意義,水負(fù)荷過(guò)多的危害,水潴留,心腦血管疾病,高鈉透析 注射高滲溶液 提前結(jié)束治療,Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref,0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01,Held et al, KI 1996,死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系 （日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料,URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,

6、URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref,0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01,Held et al, KI 1996,透析充分性Kt/V HEMO研究,HEMO研究,HEMO研究結(jié)果,N Engl J Med, 2002,HEMO研究結(jié)果,N Engl J Med, 2002,高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.96，與低Kt/V組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.91，與低通量組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HEMO研究結(jié)果,N Engl

7、 J Med, 2002,透析充分性的評(píng)估指標(biāo),血液透析水分清除的評(píng)估,水分的清除非常重要，但往往被忽視 透析后能達(dá)到干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常 無(wú)浮腫、心力衰竭,在線血容量監(jiān)測(cè),超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高 血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比 示蹤稀釋技術(shù) 低頻電導(dǎo)技術(shù) 超聲血液容量監(jiān)測(cè) 光學(xué)反射方法 血粘稠度法,血透中血容量變化的三種典型曲線,血容量變化的三種典型曲線,A型血容量變化曲線 透析結(jié)束時(shí)血容量沒(méi)有或輕微減少 隱性或顯性水負(fù)荷過(guò)度，未達(dá)干體重 B型血容量變化曲線 透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重 C型血容量變化曲線 脫水速度或總量過(guò)度，血容量明顯減少 提示患

8、者可能發(fā)生容量型低血壓,生物電阻抗(BIA,生物電阻抗儀分別測(cè)定TBW、ICF、ECF 對(duì)比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng) BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量 高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無(wú)高血壓者,物理化學(xué)特性 分子量 水溶性 蛋白結(jié)合率,提高清除的方法,分類,小分子毒素 12000 + - 特異性吸附系統(tǒng),尿毒癥毒素及其分類,溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo),溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo),溶質(zhì)的血濃度 小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐 中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo) 整體尿素清除率(

9、kt/v)和尿素下降率(URR) 時(shí)間平均尿素濃度TACurea 溶質(zhì)清除指數(shù)SRI,Kt/V和URR與透析充分性,是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo) 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V和URR的計(jì)算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln-自然對(duì)數(shù) R-透析后BUN/透析前BUN的比值 UF -超濾量（L） W - 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN-透析后BUN URR = 透析前BUN,美國(guó)推薦的Kt/V和URR值,時(shí)間 Kt/v URR 1985(NCDS) 1.

10、0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM 1.4 2001(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM1.4 2006(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65,病人的體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 透析器的復(fù)用情況 殘余腎功能 治療頻率、時(shí)間 超濾量,影響Kt/V和URR的因素,血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī) 透析相關(guān)因素,體重對(duì)Kt/V和URR的影響,相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同 小體形低體重，其V值小，Kt/V值高 體重大，其V值大，kt/v值低

11、針對(duì)上述問(wèn)題，有人提出根據(jù)體重來(lái)校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究,超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響,URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URR過(guò)高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量 過(guò)多過(guò)快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降,超濾量(wt)對(duì)Kt/V和URR的影響,血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響,再循環(huán) ,Delta K, ,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI,透析結(jié)束后 對(duì)BUN 對(duì)Kt/v或 生理學(xué) 評(píng)價(jià) 的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明

12、顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間 23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間,其他影響Kt/V值的因素,影響溶質(zhì)清除率K的因素 透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分,時(shí)間平均尿素濃度(TACurea,TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化 TAC

13、urea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平 營(yíng)養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn) TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切 NCDS 推薦TACurea應(yīng)17.9mmol/L,蛋白分解代謝率(PCR,nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的 nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo) nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù) NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd,溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI,SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清

14、除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量 SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān) TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚,中分子毒素清除的評(píng)價(jià),雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù) 腹膜透析、血液濾過(guò)可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變 目前尚未明確中分子毒素的確切組份 維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除,鈣磷代謝,血磷控制目標(biāo) 慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL 慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL 血鈣控制目標(biāo) 慢性腎臟病34期：正常 慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL) 鈣磷

15、乘積目標(biāo)55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何達(dá)到水的充分清除,確定適當(dāng)?shù)母审w重,準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài) 血壓、體重變化 心功能情況，尿量情況 在線血容量監(jiān)測(cè) 水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓 應(yīng)每月評(píng)估并調(diào)整干體重 透析間期體重增加適當(dāng)，干體重的3,在線血容量監(jiān)測(cè),應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人 新透析病人 危重病人 一次超濾量太多的病人 透析相關(guān)性低血壓的病人 控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015,鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線,減少透析相關(guān)性低血壓 透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈 透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留 鈉曲

16、線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,預(yù)防透析相關(guān)低血壓,降低每次的脫水速度，減少脫水總量 限制體重增加幅度 增加透析次數(shù) 延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線 避免透析中進(jìn)食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,水負(fù)荷過(guò)多的處理,限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析,如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除,透析器尿素清除率 透析器膜面積 透析液流量 血流量 透析時(shí)間,制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,透析劑量的個(gè)體化,糖尿病者Kt/V1.4 低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量 高分解代謝者需要更高的透析處方劑量 營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行

17、性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量 體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間或更高的K值,實(shí)際Kt/V值可能低于處方值,按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測(cè)1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因 美國(guó)血透患者URR或Kt/V達(dá)標(biāo)情況 1990年平均URR為58.9%，69患者URR65% 1993年平均URR為62.7%，57患者URR65% 1996年20以上患者Kt/V1.2 1997年平均URR68，28%URR65,Kt/v和URR實(shí)際值低于處方值的原因,32,25,42,1,原因未明,血液再循環(huán),血流量減少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,提高中分子物質(zhì)的清除,高通量透析器 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 聯(lián)合血液灌流,低Kt/v和URR的診斷思路,Kt/v值下降,檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TC