2021會(huì)診單書意見書寫范文：會(huì)診單書寫范文(3篇)

1、xx年X月X日精品范文-會(huì)診單書意見書寫范文：會(huì)診單書寫范文(3篇)會(huì)診單書寫范文(3篇)會(huì)診單書寫范文1門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)總結(jié))、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。（1）、認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。（2）、記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。

2、如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。（3）、復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如發(fā)熱待診(查)等.（4）、急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。（5）、門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷

3、必須在接診時(shí)完成。（6）、首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。（7）、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷姓名：xx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科初診記錄xx年xx月xx8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。自xx年7月開始，常于飯前感上腹部

4、隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。過去健康，無(wú)肝病及胃病史。體檢：p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查（1）、大便潛血檢查（1）、漫性胃炎（2）、胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍（3）、膽囊B型超聲波檢查（2）、慢性膽囊炎（4）、雷尼替丁0.l5BidX7d醫(yī)師簽名：xx復(fù)診記錄xx年xx月xx日病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸

5、、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎處理：（1）、雷尼替丁0.lSBidx14d（2）、胃復(fù)安lOmgTidX14d（3）、構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d會(huì)診單書寫范文2住院病歷姓名：xx性別：x年齡：xx歲民族：x出生地：xx婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：xx常住地址：xx入院時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)病史采集時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)病史陳述者：xx可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：xx主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：xx既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史

6、。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37p92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，xx。望色：正常面容，色澤偏白xx。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦xx。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常xx。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，xx。氣味：無(wú)特殊氣味xx。舌象：舌紅，苔白xx。脈象：脈浮數(shù)xx。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃

7、染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，xx淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，xx。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，xx。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑（2）、5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常xx。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺正常xx。口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+)，雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中x

8、x。頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊xx。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限xx。氣管：位置居中xx。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)xx。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征xx。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常xx。：大小正常，無(wú)紅腫壓痛xx。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音xx。心：心尖搏動(dòng)位于第（4）、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，

9、無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音xx。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音xx。周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射qing音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，xx腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波xx。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按xx。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊xx。聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過水聲，無(wú)血管雜音xx。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛xx。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛xx。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)

10、壓痛xx。腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛xx。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)xx。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常xx。排泄物：未查xx。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛xx。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張xx。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常xx。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常xx。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常xx。會(huì)診單書寫范文3住院志患者xx，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民

11、，現(xiàn)住xx省xx縣xx村。主因xx于2xx-5-10，9：00入院。患者緣于（1）、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰(色、量)等;（2）、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質(zhì)、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;（3）、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發(fā)作持續(xù)時(shí)間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;（4）、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為xx，給予xx等藥物治療(具體藥量不詳)，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過敏史

12、。生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14(3-5/28)55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類疾病記載。體格檢查TpRBp發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，(自動(dòng)、端坐、強(qiáng)迫、平臥)體位，神志(清楚、不清)，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)(充血、蒼白)，兩側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射(靈敏、遲鈍、消失)，耳鼻未見異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)

13、增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音(清或粗)，(可或未)聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙腎無(wú)扣擊痛，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)肱（二）、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理初步診斷：xx醫(yī)師簽名2xx-5-10病程記錄2xx-5-10，9：00患者xx，女性，60歲，主因xx

14、于2xx-5-10，9：00收入院。根據(jù)（1）、患者為老年女性（2）、既往（3）、患者緣于（4）、查體（5）、血常規(guī)、X線、CT提示，初步診斷給于治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。出院記錄單入院時(shí)情況：包括主因入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮而收入院。住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為給予治療，第X天(病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等)出院時(shí)情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果會(huì)診意見敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史查體情況余同前醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理診斷：建議：（1）、注意休息，防止勞累;（2）、注意飲食（3）、口服藥物（4）、病情變化，及時(shí)隨診。出院病歷