一級醫(yī)療機構(gòu)評審標準

1、附件 1：宜賓市一級綜合醫(yī)院（?？漆t(yī)院、 衛(wèi)生院）評審標準（試行）一、 結(jié)果判定（一）醫(yī)院評審結(jié)論為 “合格 ”與 “不合格 ”。（二）醫(yī)院評審實行 1000 分制。 一級甲等醫(yī)院評分不得低于 900 分，一級乙等醫(yī)院評分不 得低于 800 分。二、 一票否決提醒條款“標準 ”共有 10 項一票否決條款。 有任何一項均為一票否決，即不再對醫(yī)療機構(gòu)的申報 等級進行評審。（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證無 效的；（二）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診 療活動的；（三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊 的；（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè) 的；（五）超出診療科目執(zhí)業(yè)的；（六）對外出租、承包科室的；（七）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔完

2、 全或主要責任的；（八）發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告 的；（九）未取得臨床用血準入資格擅 自使用血液的；（十）由于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行 為、醫(yī)療服務等方面 過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且醫(yī)院 處理不積極，早造成嚴重 社會群體性事件的。1發(fā)生前訴 10 種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)，評 審后發(fā)現(xiàn)弄虛 作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進 行降等處理。2一級醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生 院）等級評審標準（試行）綜合評審得分： 分審時間： 年 月 日評審項目 分值 指標要求 評審方法 得分、基本條件 150 （一）科室設(shè)置 20 符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準 查 看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。（二）床位設(shè)置 10 住院床位總數(shù) 20-9

3、9 張。（三）人員配備 601、定員 20 編制病床數(shù)與醫(yī)院正式職工人數(shù)之 比為：1 : 1-1.4。1、查看政府人事編制部門批 復文件。2、查看機構(gòu)人員花名冊。2、衛(wèi)生技術(shù)人員 20 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工 總數(shù)之比不低于 80% 。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。3、人員職稱要求 20 至少有 1 名主治醫(yī)師， 3 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、 5 名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。（四）房屋面積 25 每床建筑面積不少于 45 平 方米，業(yè)務用房建筑面積三1000平方米?，F(xiàn)場 查看土地使用證、建筑許可證。（五）設(shè)備配置 35 1、基本設(shè)備急診搶救箱 氧氣瓶、新生兒體重計、萬能手術(shù) 1 、現(xiàn)場查

4、床、氣管插管、必要的手術(shù)器械、麻醉機、 恒溫培養(yǎng)箱、洗胃器、 2、每缺少一樣設(shè)備扣 1 分，扣完為止。導尿包、電動吸引器、呼吸球囊干燥箱 、分 光光度計、血球計數(shù)儀、顯微鏡、離心機、觀片燈、E超、心電圖機、X光機、身高體重計、產(chǎn)床、接產(chǎn)包、陰道檢查器械、器械柜、藥 品柜、無菌柜 、污物桶、婦科檢查床、電冰箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外 線燈、洗衣機等。2、病房每床單元設(shè)備：床 1 張、床墊 1.2 條、被子 1.2 條、褥子1.2條、被套 2條、床單 2 條、枕芯 2 個、面 盆 2 個、痰盂或痰杯 1個、病員服 2 套。3、有與開展的診療科目相應的設(shè)備。 二、醫(yī)院管理 350 （一）醫(yī)療組織管理 5

5、0建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備 合理，有相應的工作制查看工作制度、崗位職1、成立組織機構(gòu) 5 度和崗位職責，有一位院領(lǐng)導分管業(yè)務工 作。6 認真學習、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)管理條 例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)抽考部分醫(yī)務人 員對相關(guān)法律法規(guī)基2、學習法律、法規(guī) 療事故處理條例、病 歷書寫規(guī)范和處方管理辦法等國家本知 識的學習掌握情況。有關(guān)法律、法規(guī)。3、制定建設(shè)規(guī)劃和工作計劃 5 制定切實可行 的全院醫(yī)療業(yè)務建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織 實施。 查看建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。- 1 -1、現(xiàn)場查看各類崗位職責和工作制度。4、健全崗位職責和工作制度 8 建立健全各級 各類人員崗位職責和工作制度。2、抽考部分醫(yī)

6、務人員學習掌握情況。5、完善診療操作技術(shù)規(guī)范 8 健全完善醫(yī)療工 作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量 標準。 查看相關(guān)文件制度匯編。加強門診和急診管理，堅持 24 小時值班制 度，執(zhí)行首診負責制，有查看工作制度及執(zhí)行 情況記錄。6、門診和急診管理 5 相應的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。落實獻血法和臨床輸血管理辦法、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范， 1、查看工作制度、 保養(yǎng)記錄。建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度， 成立輸血管理委員會， 2、抽查醫(yī)技科室報告 質(zhì)量。7、輸血管理 8 制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、 報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血 率90）。8、業(yè)務人員

7、技術(shù)培訓 要有培訓情況和考核記 錄，要制定出各級業(yè)務人員繼續(xù)教育制度和查 看培訓計劃、考核記錄和業(yè)務人員技5 進修計劃，建立業(yè)務人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi) 容包括：履歷、學歷、術(shù)檔案。資格證、職稱證、職務、論文、繼續(xù)教育 等。（二）信息管理 201、現(xiàn)場查看傳染病登記本。 建立健全傳染病登記報告制度，實行網(wǎng)絡(luò)直 報，直報率95%無漏1、傳染病報告 6 2、現(xiàn)場考查工作人員傳染病 數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)報。直報操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定 及時準確地完成、上報查看衛(wèi)生統(tǒng)計部門工作 評價。2、信息管理制度 4各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲 存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負責病案管理與統(tǒng)計

8、工 作，逐步按國際疾病分類現(xiàn)場查看病案管理情 況。3、病案管理制度 8（ICD 10）進行管理，要求門診有病歷，按 標準書寫完整住院病歷。4、圖書管理制度 2 有圖書管理制度，訂有適 量的醫(yī)學圖書期刊。 現(xiàn)場查看。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理 1501、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員 負責全院質(zhì)量管理，制查看相關(guān)資料。定質(zhì)量管理方案，進行全員質(zhì)量教育，建立 健全質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價、提出改進意見。1、健全質(zhì)量管理體系 202、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量 管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委 員會，列出各成員

9、名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計 劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。1、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安 全意識。 1、統(tǒng)計醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)和具 體2、加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范， 及時發(fā)現(xiàn)和糾正差錯事責任。2、醫(yī)療安全預防與管理 20故苗頭。 2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。3、對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確 處理，吸取教訓，總結(jié) 3、了解醫(yī)療事故、差 錯的處理、整改- 2 -經(jīng)驗，改進工作。 情況。 堅持醫(yī)師查房、病例討論、危重搶救病人床 旁交接班等診療護理核 1、現(xiàn)場查看工作制度 執(zhí)行情況。3、堅持核心工作制度 30 心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全

10、。 2、抽考 醫(yī)務人員核心制度掌握情況。實行技術(shù)準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在現(xiàn)場查看新診療項目技術(shù)的準入審批4、實行技術(shù)準入制度 20醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。 情況。1、住院病人按標準書寫完整病歷，病歷書寫 要求清晰、規(guī)范、完整、 1、現(xiàn)場抽查上架、 運行病歷質(zhì)量。準確、及時，有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī) 2、統(tǒng)計住院病歷書寫 合格率。5、加強病歷質(zhì)量考核 15 師查房、搶救、會 診、討論等意見，不得弄虛作假。2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率9%,甲級病歷80%杜絕丙級病歷。1、按照 1988 年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)

11、院感染管 理組織的暫行辦法 1、查看控感組織工作方 案、各種規(guī)章的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感 染方案。 制度、抗生素管理辦法、消毒供應室 達2、建立嚴格消毒隔離制度、傳染病登記報告 制度與無菌操作規(guī)定，標驗收批復。有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹 立無菌觀念和進行正確 2、現(xiàn)場查看，抽考衛(wèi) 生技術(shù)人員理論的無菌技術(shù)操作。 知識和操作技能。6、嚴格控制醫(yī)院感染 30 3、有合理使用抗生素 的管理方法 3、統(tǒng)計無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī) 院感4、特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應室、 分娩室等）流程合理，染率、年褥瘡發(fā)生次 數(shù)。消毒供應室應達到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應室 驗收標準（試行）的要求

12、。4、無菌手術(shù)切口感染率 1%、醫(yī)院感染率 8%。發(fā)放患者滿意度調(diào)查 表。五、統(tǒng)計指標 135 達標標準 實際情況1、入、出院診斷符合率 5 入院診斷與出院診斷符合率 9%。2、手術(shù)前后診斷符合率 5 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率 9%。3、病床使用率5病床使用率 7%。4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)5年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 3次。5、平均住院日5平均住院日W9天。6、門診處方書寫合格率 5 門診處方書寫合格率 9%。7、門診病歷書寫合格率 5 門診病歷書寫合格率 9%。8、住院病歷書寫合格率 5 住院病歷書寫合格率 9%。9、設(shè)備利用率5設(shè)備利用率 80%10、甲級X光片率5甲級X光片率3%。11、特殊檢查陽性率5

13、特殊診斷設(shè)備檢查陽性率 20% （主要指 B 超）12、圍產(chǎn)兒死亡率5圍產(chǎn)兒死亡率 1%。13、新生兒乙肝疫苗接種率 5 新生兒乙肝疫苗接種率 10014、法定傳染病漏報率 5法定傳染病漏報率0。15、院內(nèi)感染率 5院內(nèi)感染率 90）。18、 無菌手術(shù)切口感染率 5無菌手術(shù)切口感染率。19、褥瘡發(fā)生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率 0%。20、護理技術(shù)操作合格率 5 護理技術(shù)操作合格率 100%。21、護理文書書寫合格率 5護理五種表格書寫合格率 85%22、基礎(chǔ)護理合格率23、一級護理合格率24、急救物品完好率5 基礎(chǔ)護理合格率 100%5 一級護理合格率 80%5 急救物品完好率 100%

14、25、三基考核合格率5 衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。26、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù) 5 醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)027、完成指令性任務 5 完成指令性任務 1000。評審組組長簽字：評審專家：附件 2：宜賓市一級醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院） 評審綱要 （試行 ）一、基本標準符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 199430號）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理標準一級醫(yī)院在符合上述基本標準的基礎(chǔ)上，應 達到以下醫(yī)療質(zhì)量管理標準：（一）醫(yī)療管理1、要建立健全的醫(yī)療管理組織，要制定相應 的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領(lǐng)導分管醫(yī)療工作情 況的記錄。2、要有年度計劃和總結(jié)，制定切實可行的長 遠發(fā)展規(guī)劃

15、，并有具體實施情況記錄。3、有相應的醫(yī)療診療常規(guī)、操作規(guī)程和醫(yī)療 質(zhì)量考核標準。醫(yī) 務人員能認真學習、掌握病歷書寫規(guī)范和 處方管理辦法等。4、加強業(yè)務人員的技術(shù)培訓，要有培訓情況 和考核記錄，要制 定出各級業(yè)務人員繼續(xù)教育制度和進修計劃， 建立業(yè)務人員技術(shù)檔 案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學歷、資格證、職 稱證、職務、 論文 、繼 續(xù)教育等。5、加強門、急診管理，執(zhí)行首診負責制。并 有相應的管理制度 及制度的執(zhí)行情況記錄。6、改善服務態(tài)度，方便患者就醫(yī)。要設(shè)立便 民措施、如候診椅、 開水等，要了解門診病人對門診服務工作的滿 意情況（要求滿意度大于 85）。7、落實獻血法和臨床輸血管理辦 法、臨床輸血

16、技術(shù)規(guī)范，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理 制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登 記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血 率90）。（二）信息管理1、要建立信息管理制度，配備綜合信息管理 專（兼）職人員， 按規(guī)定及時準確地完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對 信息及時收集、儲存、 分析、反饋與利用。82、建立病案管理制度，有專人或兼職人員負 責，開展病案管理 與統(tǒng)計工作，逐步按國際疾病分類（ ICD 10）進行管理，要求門診 有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲 級病歷 80%杜絕丙級病歷。3、有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書期 刊。4、掌握人群各種傳染病發(fā)

17、病情況，建立健全 傳染病登記報告制度；網(wǎng)絡(luò)率 95%漏報率為0。（三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員 負責全院質(zhì)量管理， 逐級建立健全質(zhì)量保證體系。要建立健全醫(yī)療 質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案 質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理 委員會、醫(yī)院感染管理 委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職 責、工作制度，作出工 作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總 結(jié)等。醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會要重點對病歷、處方、檢驗報告等醫(yī)療文 書質(zhì)量進行檢查和考核。2、增強全體人員的醫(yī)療安全意識，高度重視 醫(yī)療安全。要認真 學習醫(yī)療事故處理條例，加強醫(yī)療缺陷管 理，制定防范措施，杜絕醫(yī)療事故隱

18、患，建立醫(yī)療事故登記、報告制 度。3、堅持各級醫(yī)師查房制度、各種病例討論制 度、會診制度、交 接班制度等。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、及 時、完整、準確，要有重 點、有分析，要注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高診斷準確 率，要完整記錄各級醫(yī) 師查房內(nèi)容和會診、搶救、討論意見等。4、嚴格交接班制度，堅守崗位。危重病人要 床旁交接、并有記 錄可查。5、實行技術(shù)準入制度，要分析其實施的安全 性、有效性、適宜 性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、 同意等執(zhí)行情況。6、加強院內(nèi)感染的控制。按照 1988 年衛(wèi)生部 建立健全醫(yī)院感 染管理組織的暫行辦法的規(guī)定成立控制感染 組織；有全院性控制感 染方案；建立嚴格消毒隔離和傳

19、染病登記報告 制度與無菌操作規(guī)定；有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立 無菌觀念和進行正確的 無菌技術(shù)操作；有合理使用抗生素的管理方 法；有特殊區(qū)域（如手術(shù) 室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措 施；消毒供應室應達到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）的 要求。（四）技術(shù)水平1、臨床科室 急診醫(yī)療：包括急診室設(shè)備、人員組成、開 展院前急救情況，對急診病人 24 小時出診情況，現(xiàn)場急救能力， 要求對循環(huán)、呼吸、 腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危 重病人作出初步診斷和 急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負責 做好轉(zhuǎn)診工作。衛(wèi)技人 員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進 行模擬訓練

20、。 內(nèi)、兒科：能對常見病，多發(fā)病作出正確診 斷及處理；對疑難病癥進行恰當處理；掌握傳染病的診治、消毒 隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。 外科：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨 折固定、轉(zhuǎn)運等處理；對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處 理；完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。 婦產(chǎn)科：能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn) 科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)；提供計劃生育指導服務，掌握計劃 生育四項技術(shù)；實行住院分娩，嚴格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和 及時轉(zhuǎn)診的能力。 五官科：能診斷和治療常見病和部分急癥；開展防盲、防嶠、防聾等初級保健工作。 中醫(yī)科：能辨證施治內(nèi)、夕卜、婦、兒的常見 病；開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作

21、。 護理部：熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí) 行各項技術(shù)操作規(guī)程；做好病房管理和分級護理，正確書寫五種 護理表格（體溫單、醫(yī) 囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。以上各科的技術(shù)項目要建立登記薄，通過抽查 一定數(shù)量的病歷來 了解各科的技術(shù)水平，隨機提問醫(yī)務人員對相 關(guān)知識的了解情況。2、醫(yī)技科室 放射科：胃腸鋇餐檢查；口服與靜脈膽系造 影；一般透視、攝影。 醫(yī)學檢驗科：血液學常規(guī)檢驗；ABO血型鑒定；交叉配血試驗； 凝血系列檢查；尿常規(guī)檢驗；尿妊娠試驗；糞 便常規(guī)檢驗；必要的生 化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測 定，二氧化碳結(jié)合力， 血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨 基轉(zhuǎn)氨酶（

22、ALT 、GPT） 測定；常見寄生蟲病檢查；常見傳染病的血清 學檢查（如：肥達式反 應）；血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及 HIV 初檢、梅毒檢查；細菌10 學涂片檢查；應開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級 以上臨床檢驗室間質(zhì)量 評價并達到合格以上成績。 功能檢查科：心電圖檢查及正確診斷； 超聲診斷、鑒別診斷檢查。以上各科要了解人員執(zhí)業(yè)資格，考查儀器、 設(shè)備、試劑等，檢查 各科報告單、涂片質(zhì)量，查技術(shù)項目登記情 況，實地考察醫(yī)技人員操作能力。（五）行政后勤管理1、財務管理：設(shè)有財務機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃?員；會計憑證、帳薄、 報表符合會計制度；建立會計檔案和管理制 度；會計監(jiān)督審計制度健 全，嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費。2、設(shè)備管理：設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備 進行管理；有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證 醫(yī)療工作的需要；對重 要設(shè)備建立檔案。3、總務管理：一般物資實行定額管理，有健 全的采購、驗收、 入庫、發(fā)放、報廢等制度；主動、及時為全院 服務，保證水、電、被 服、膳食供應，各種設(shè)施及時維修。4、建筑管理：醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對 舊建筑有維修制度， 對不合理建筑有改造計劃；不得使用危房，尤 其不得在危房中從事醫(yī)療活動。（六）醫(yī)院環(huán)境1、重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施， 有專人負責。2、門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙