《呼吸衰竭陳賢南》PPT課件

1、小兒急性呼吸衰竭,北京兒童醫(yī)院 陳賢楠,提綱,概述 當(dāng)前存在的問題認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn) ARF的臨床流行病學(xué)（原發(fā)病和病因） 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 呼吸衰竭的分類 臨床表現(xiàn) 呼吸支持療法 內(nèi)容和種類 NCPAP、NO吸入、高頻振蕩,呼吸衰竭概念和認(rèn)識的一些臨床問題,呼衰診斷過分依賴血?dú)?；以血?dú)鈦矸诸?、以血?dú)鈦砼袛嗖骞?、判斷呼衰的輕重、療效、忽視其他因素對其影響(方法學(xué)、氣道通暢？) 低氧血癥機(jī)制分析和影響因素 呼衰與休克/心衰的因果關(guān)系；動態(tài)監(jiān)測/反復(fù)評估/跟蹤（病情發(fā)展/療效） 肺炎心衰？休克是否伴有呼衰？循環(huán)/呼吸兩者的主要矛盾分析,ARF與休克、心肺功能衰竭,ARF：通氣、氧合 休克：臟器

2、低灌注 心肺功能衰竭 心跳呼吸驟停。 如何鑒別：低氧血癥機(jī)制？肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心源性休克/心肺衰竭,ARF的臨床流行病學(xué),全球每年死于肺炎呼衰兒童700萬 肺炎占5歲以下小兒死亡總數(shù)的1/31/4 我國小兒肺炎死亡數(shù)占世界的7%，75%為嬰兒，85%發(fā)生在農(nóng)村地區(qū),ARF的臨床流行病學(xué) 1.北京兒童醫(yī)院PICU發(fā)病率,LTM,LTB,毛細(xì),哮喘,氣道高反應(yīng)性,BO,異物繼發(fā)感染 *CNS感染/非感染疾病、GBS,MG代謝遺傳病 * ALI,ARDS,急性肺水腫,ARF的臨床流行病學(xué)2. 年齡分布和呼衰類型（19992000,ARF的臨床流行病學(xué) 3.嬰幼兒原發(fā)病,肺炎、毛細(xì)、喉

3、氣管炎、氣管異物 先天性畸形或代謝遺傳?。?先心病、喉氣管軟化、氣道狹窄、肺囊腫、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病 中樞感染、顱內(nèi)出血、中毒,2000.5.6,ARF的臨床流行病學(xué) 4.兒童原發(fā)病,各種病原菌肺部感染（原發(fā)或繼發(fā)）： 金葡、支原體、真菌、卡氏肺囊蟲 神經(jīng)肌肉疾?。?GBS、腦脊髓炎、重癥肌無力危象 危重癥ARDS 休克、創(chuàng)傷、SEL、MODS,Aspirgerosis(1,Aspirgerosis(2,ARF的臨床流行病學(xué) 5.北京兒童醫(yī)院PICU原發(fā)病,重癥先心病伴心肺衰竭 支氣管肺炎 氣道梗阻 畸形、氣管異物、哮喘、毛細(xì) 間質(zhì)肺炎和全身結(jié)締組織病肺損害 神經(jīng)肌肉疾病 GBS、重癥肌無

4、力等 危重癥呼衰 休克、MODS、腫瘤、大手術(shù)后,ARF原發(fā)疾病譜的變化,嬰幼兒氣道梗阻和先天性疾病導(dǎo)致的通氣功能衰竭病例增多：先天性喉氣管軟化、先心病 神經(jīng)肌肉疾病所致的呼衰增多：GBS、腦炎、顱內(nèi)出血、重癥肌無力危象、先天性神經(jīng)肌肉代謝異傳病 線粒體腦肌病 危重癥呼衰：休克、肺水腫、MODS、腦水腫腦疝、腎衰，不典型ARDS,ARF的臨床流行病學(xué) 6.北京兒童醫(yī)院PICU病原學(xué)與機(jī)制,感染原：病毒 支原體 真菌 感染免疫異常 感染氣道反應(yīng)異常 感染ALI、ARDS 急性呼衰慢性呼衰的急性惡化 ARDS是MODS的靶器官或一個階段,嬰幼兒ARF的危險(xiǎn)因素,氣道易梗阻 呼吸肌易疲勞 心肺功能儲

5、備小 心肺互相影響,嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn),頭大、頸短、下頜小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺肥大、氣管短、軟、 氣道直徑和形態(tài)易變，易發(fā)生梗阻、頸部多度后仰伸時，氣管受壓 肺泡數(shù)量少，直徑小，潮氣量小，呼吸率快 胸廓順應(yīng)性高、咳嗽力弱,ARF的分類,泵衰竭和肺衰竭 中樞呼衰、周圍呼衰 I型呼衰和II型呼衰（低氧性和高CO2性） 通氣衰竭和換氣衰竭 阻塞性和限制性通氣功能衰竭 急性呼衰和慢性呼衰（急性惡化） 急性肺損傷和ARDS 代償性和失代償性？/ALI與ARDS 嬰幼兒呼衰：氣道梗阻為主/肺部廣泛病變?yōu)橹?混合,泵衰竭和肺衰竭,泵衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肌肉疾病 胸廓異常 肺衰竭 肺泡病變 氣道病變 肺血

6、管病變,ARF的特殊類型,喉梗阻 （上氣道梗阻）14度 呼吸肌麻痹IIII度 共同特點(diǎn)是潛在的呼吸功能不全可迅速發(fā)展為完全呼衰，甚至呼吸心跳驟停,ARF的特殊類型,ALI和ARDS多臟器功能不全綜合癥 兒科ARDS特點(diǎn)： 心功能代償差 間質(zhì)和肺泡水腫并存、 氣道易梗阻肺不張、胸片變化大 心跳呼吸驟停后ARDS相對多見 臨床表現(xiàn): 突然發(fā)病 、CPR 反復(fù)發(fā)生，急性惡化,病例4閉塞性毛細(xì)支氣管炎bronchiolisis obliterane,李揚(yáng)男13歲 高熱、咽痛1天，自服頭孢、螺旋霉素，次日皮疹，以S J S2003,6,19入同濟(jì)附屬醫(yī)院。病程第1周出現(xiàn)呼吸困難，肉眼血尿，便血，白細(xì)胞3

7、千肝腎功異常、血尿淀粉酶增高。先后抗感染(馬斯平-泰能-頭孢他定)，激素() IVIG,病情緩解，發(fā)病第3周，5周先后2次病情加重，重度吸氣性呼吸困難，肉眼血尿,雙肺吸氣相有哮鳴音、痰鳴音及濕羅音，8月8日急診入內(nèi)10當(dāng)日轉(zhuǎn)PICU.胸片兩肺紋理增多，縱膈，心包及頸，右側(cè)腋下，胸壁積氣，白細(xì)胞15.9X109, 中性72%，血色素140g/l, 血?dú)釶CO2 58.4mmHg PO2 58.7mmHg(吸氧) PH7.303, 擬呼吸衰竭收治入院,實(shí)驗(yàn)室檢查：T 39,白細(xì)胞3000,CRP118,ESR50,尿淀粉酶6000，Ig正常，補(bǔ)體C3稍低，病原學(xué)檢查（-），病程2周后痰：熱帶/克柔

8、念珠菌，入院胸片：肺紋理粗，稍許片影，3天后吸收。肝功能：ALT391,AST129,BUN10.15,Cr116.尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞+ 消化道鋇餐，IVP,，感染骨髓相 入院時 ：體溫正常，白細(xì)胞9前，中性75%，CRP,ESR正常，胸片肺紋理粗，少量滲出，肺氣腫，縱隔氣腫 腹部B超：雙腎大，少量腹水。 轉(zhuǎn)院診斷：SJS綜合癥（恢復(fù)期），閉塞性毛細(xì)支氣管炎，胰腺炎， 肝炎，腸炎，腎炎，結(jié)膜/角膜炎,威脅生命的皮膚粘膜性疾?。篠JS,TEN 全身炎癥反應(yīng)(SIRS)，多臟器功能受累 BOOP(繼發(fā)性) 呼吸衰竭：阻塞性/限制性？ 縱隔氣腫 感染：念珠菌?。嚎谇?腸道 免疫功能狀態(tài)：IgE?

9、,CD4/CD8?,CARS/MARS,ARF的臨床經(jīng)過,急診發(fā)病發(fā)展過程 氣道梗阻、心肺功能衰竭、心跳呼吸驟停 危重癥發(fā)生發(fā)展過程 急性呼衰、急性肺損傷、ARDS、肺水腫、休克、腦疝 慢性疾病反復(fù)急性發(fā)生發(fā)展過程 先天性慢性疾病：喉軟化、先心病間質(zhì)肺炎,多種病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸驟停,重點(diǎn)知識和技巧,認(rèn)識呼吸困難和潛在的呼吸衰竭 鑒別：肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心肺衰竭 決定治療呼吸困難、呼吸衰竭、和休克的優(yōu)先步驟,快速的心肺功能評價(jià),體格檢查 生理狀態(tài)的分級 確定需要優(yōu)先處理的臨床病情,呼吸衰竭的主要異常,氣道 通氣 呼吸 氧合 循環(huán) 灌注,呼吸衰竭的分級,潛在

10、呼吸衰竭 治療 （如體位和氧療） 改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭,潛在呼吸衰竭potential respiratory failure,這一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊！Ｒ坏┥杂袣獾婪置谖镤罅艋蛟诩痹\室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳驟停,潛在呼吸衰竭,快速心肺功能評價(jià)30 60秒,望、觸、聽 望：精神眼神、面色、呼吸

11、、反應(yīng)、體位 觸：肢體體溫、脈搏、肌力肌張力、再充盈時間 聽：哭聲、喘息聲、呼吸音（吸氣、呼氣、羅音、心音,急性心肺功能衰竭,急性心肺功能衰竭-體格檢查：評價(jià)氣道開放,氣道清潔 觀察能否保持氣道開放,急性心肺功能衰竭,快速心肺功能評價(jià)體格檢查-呼吸,呼吸頻率 呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué) 氣體進(jìn)入情況 皮膚顏色和溫度,急性心肺功能衰竭,快速心肺功能評價(jià)體格檢查-呼吸,評價(jià)呼吸頻率、 費(fèi)力程度和呼吸力學(xué) 潮氣量（VT） 每分通氣量（MV） MV= VT RR （忽視RR, 節(jié)律,急性心肺功能衰竭,快速心肺功能評價(jià)體格檢查-呼吸,急性心肺功能衰竭,呼吸與循環(huán)問題的鑒別 是否同時合并呼吸循環(huán)問題 （臨床上

12、只診斷肺炎心衰或者只診斷休克,快速心肺功能評價(jià)體格檢查-循環(huán),心率 全身灌注 血管搏動 皮膚灌注 意識水平 尿量 血壓,急性心肺功能衰竭,正常兒童的心率,年齡 心率范圍 新生兒3月 85200次/分 3月2歲 100190次/分 2歲10歲 60140次/分,急性心肺功能衰竭,快速心肺功能評價(jià)體格檢查-循環(huán),皮膚灌注情況 四肢溫度 毛細(xì)血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度） 皮膚顏色 紅潤 發(fā)花 蒼白 紫紺,急性心肺功能衰竭,總結(jié)：休克時的主要體征,早期體征（代償期） 心率增快 全身灌注不良 晚期體征（失代償期） 中央動脈搏動減弱 意識改變 尿量減少 低血壓,兒童呼衰的各個階段,早期 晚期 存活 死亡

13、 臟器功 多器官 能完整 功能衰竭,窒息死亡,存活,心肺功能衰竭的定義,以下幾方面的功能缺陷 通氣 氧合 灌注 導(dǎo)致 瀕死前的呼吸 心率減慢 心跳呼吸驟停,快速心肺功能評價(jià),生理狀態(tài)的分級 功能穩(wěn)定 呼吸衰竭 潛在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭 休克 代償 失代償 心肺功能衰竭,快速心肺功能評價(jià)的三個階段,體格檢查 生理狀態(tài)的分級 確定優(yōu)先處理的情況,快速心肺功能評價(jià)-確定優(yōu)先處理的情況,功能穩(wěn)定 進(jìn)一步檢查 給予合適的特異治療 重復(fù)評估,維持生命主要功能ABCS,維持生命主要功能 途徑 目的 氣道(airway) 通氣 呼吸(breathing) 氧合 循環(huán)(circulation) 灌注,快速

14、心肺功能評價(jià)-確定需要優(yōu)先處理的情況,潛在呼衰 在看護(hù)人員密切觀察下 保持舒適體位 給予可耐受的氧 禁食 監(jiān)測氧飽和度 可考慮心電監(jiān)測,很可能的呼吸衰竭 看護(hù)人員監(jiān)測下 開放氣道 予100%的氧 輔助通氣 禁食 氧飽和度監(jiān)測 心電監(jiān)測 建立血管通路,快速心肺功能評價(jià)-確定優(yōu)先處理的措施,休克 給予純氧，確保氣道通暢和足夠的通氣 建立靜脈通路 擴(kuò)容 監(jiān)測氧合、心率和尿量 應(yīng)用血管活性藥,快速心肺功能評價(jià)-確定優(yōu)先處理的措施,心肺功能衰竭 保證氧合、通氣和監(jiān)測 再次評估是否有 呼吸衰竭 休克 建立血管通路,呼衰的一般治療,體位、氣道管理和給氧 抗感染 內(nèi)環(huán)境平衡： 喂養(yǎng) 總液量和熱卡 堿性液體 對

15、癥治療：止咳怯痰、鎮(zhèn)靜 合并癥治療：心衰、腦水腫、電介質(zhì)紊亂,呼吸支持療法內(nèi)容(1,氧療普通給氧、正壓給氧、高壓氧艙 醫(yī)用氣體吸入氦氣、NO 霧化藥物吸入SF、病毒唑、干擾素 溫化濕化治療 胸部物理治療（Chest physiotherapy） 體位引流、振蕩治療（Kinetic therapy） 經(jīng)胸壁高頻振蕩（CWHFO,呼吸支持療法內(nèi)容(2,機(jī)械通氣（呼吸機(jī) Ventilator） 正壓呼吸機(jī) 負(fù)壓呼吸機(jī) 高頻呼吸機(jī)：高頻正壓 高頻噴射 高頻射流阻斷 高頻振蕩 體外膜肺（ECMO）、體外CO2去除器 血管內(nèi)膜氧合器（IVOX） 液體通氣（Liquid ventilation）-氟碳化合物

16、,呼吸支持程序化治療,適宜技術(shù),高新技術(shù),氧療 溫濕化 藥物吸入 呼吸機(jī),體外膜肺 血管內(nèi)氧合 液體通氣,表面活性物質(zhì) NO吸入 高頻通氣,負(fù)壓通氣（1,負(fù)壓通氣（2,負(fù)壓通氣（3,900C呼吸機(jī),HummingV,SenseMedics3100A,IVOX（2,IVOX（1,ARF的治療策略,糾正呼衰引起的內(nèi)環(huán)境紊亂 酸堿、水電解質(zhì)、血糖等 減輕呼衰引起的其他臟器功能損害 心、腦、腎、胃腸、DIC等 原發(fā)病治療和臟器功能支持 抗感染、免疫調(diào)節(jié)、代謝營養(yǎng)支持 血液凈化,呼吸支持治療的演變,鼻塞持續(xù)氣道正壓NCPAP（1,作用機(jī)制 擴(kuò)張肺泡 增加FRC 改善V/Q比值 擴(kuò)張氣道 減少阻力 刺激H

17、ering Bueuer 反射 自主呼吸 生理作用心肺功能支持 改善氧合、減少呼吸功 減輕心臟負(fù)荷,CPAP示意圖,FRC and PVR,Qs/Qt,鼻塞持續(xù)氣道正壓NCPAP（2,適應(yīng)癥（新生兒、嬰幼兒為主） I型呼衰和輕中度II型呼衰 循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克） 疾?。悍窝?、先心病、毛細(xì)、休克 禁忌癥 危重癥中原發(fā)性代酸原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂氣流量不夠,鼻塞持續(xù)氣道正壓NCPAP（3,經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(NCPAP,實(shí)施要點(diǎn)： 提供溫濕化氣體 足夠的氣流量 大容量和高順應(yīng)性的管道系統(tǒng) 供氣對側(cè)水封瓶保持持續(xù)存在氣泡,誤差線示均值2SD ，BASE=基礎(chǔ)值，POST=暫停治療,NCPAP前

18、后呼吸頻率的變化,RR 次/ 分,NCPAP前后心率的變化,HR bpm,NCPAP前后PaO2/FiO2的變化,PaO2/FiO2,NCPAP前后PaCO2的變化,PaCO2mmHg,NCPAP前后CI(心搏指數(shù))的變化,CI ml/min.m2,NCPAP前后Qp/Qs(體肺分流比)的變化,NO吸入療法NO的生理生化特性,1986年發(fā)現(xiàn)EDRF即是NO 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，血管平滑肌舒張 半衰期35秒，與Hb結(jié)合成MHb NO含自由電子的氣體，與氧為NO2,NO,內(nèi)皮細(xì)胞釋放,激活鳥苷酸環(huán)化酶,血管舒張,氣道神經(jīng)末梢釋放,支氣管擴(kuò)張,其他組織細(xì)胞釋放,生理 抗菌 抗病毒 抗腫瘤,病理 哮喘

19、休克,其他機(jī)制,iNO的作用機(jī)制,兩個選擇性 選擇性擴(kuò)張肺血管 選擇性擴(kuò)張通氣良好肺泡周圍肺血管 降低肺動脈壓 糾正通/血流比例失調(diào),NO吸入裝置模式圖,iNO臨床應(yīng)用指征,新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN） 呼吸衰竭和ARDS 先天性心臟病術(shù)后肺動脈高壓,iNO裝置,NO吸入裝置 NO氣源1200ppm NO數(shù)字質(zhì)量流量控制器 NO2轉(zhuǎn)化器 NO監(jiān)測儀 呼吸機(jī),臨床應(yīng)用方法,20ppm開始，如30分鐘無效，每30分增加1020ppm,z最大吸入濃度80ppm 吸入NO有效48h 后，可逐漸減少NO濃度至510ppm,（最低1ppm） 當(dāng)吸入氧濃度 0.4時停用NO 監(jiān)測：HR、BP、tcSaO2、血?dú)?、MHb,停止NO吸入的情況,使用80ppmNO4小時無效 NO吸入下， 氧合指數(shù)（OI）40 持續(xù)4小時以上 高鐵血紅蛋白5,iNO 應(yīng)用的安全性,輸送NO