《胸部創(chuàng)傷及護理》PPT課件.ppt

1、胸部創(chuàng)傷及護理Thoracic trauma and nursing,學習內容,概述 肋骨骨折 氣胸 血胸 心臟損傷 護理,第一節(jié) 概述,一、解剖生理 胸壁、胸膜腔和胸腔內器官組成胸部,胸壁的組成,胸椎 胸骨 肋骨 肌群,胸椎,胸骨 （正位,胸骨柄 Manubrium sterni,胸骨體 Corpus sterni,劍突 Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,胸骨 （側位,胸骨角 Angulus sterni,肋骨 Ribs,17肋 （真肋） 810肋 （假肋） 1112肋 （浮肋,肋骨 Ribs,肋骨 Ribs,12對,肌群,前方: 胸大肌、胸小肌

2、、前鋸肌、 肋間內外肌 后方: 斜方肌、背闊肌、大圓肌、大小菱肌、肋間內外肌,胸壁肌群（前,胸大肌 M. Pectoralis major,前鋸肌 M. Serratus anterior,胸壁肌群,后,斜 方 肌 M.trapezius,背 闊 肌 M.Tatissimus dorsi,大菱形肌 M.rhomboideus major,大小圓肌 M.Teres minor,肋間動脈（Arteria,前方: 來自雙側胸廓內動脈, 肋間隙上下各一支 后方: 12肋, 來自鎖骨下動脈 312肋, 來自降主動脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內,肋間靜脈 （Vein,前方:進入胸廓內靜脈 后方:匯合成奇靜脈

3、 (右) 和半奇靜脈(左), 注入上腔靜脈,胸腔血管解剖圖,右側觀,左側觀,胸膜腔 （Pleural Cavity,臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左右各一個, 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負壓,胸膜腔的組成（Conformation,壁層胸膜:緊貼于胸廓內面和膈肌表面 臟層胸膜:覆蓋于肺的表面,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔負壓Intrapleural pressure,靜息狀態(tài)： -4 -6 cm H2O 吸氣時： -8 -10 cmH2O 呼氣時： -3 -5 cm H2O,負壓作用,1.保持肺的擴張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟 3.維持縱隔居中,呼吸動作,吸氣

4、時： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑、 橫徑增大負壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下降負壓升高(約占通氣的70 75%) 有利于肺的膨脹和通氣,呼氣時： 與上述均相反, 負壓下降到 -3 -5 cm H2O 促使肺彈性回縮,二、胸部損傷分類,一）按暴力性質分: 1.鈍性傷 2.穿透傷 （二）按是否造成胸膜腔與外界相通分: 1.閉合性損傷 2.開放性損傷,鈍性傷,1.病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力 2.程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 C.心臟頓挫傷 3.特點:多數(shù)病人不需開胸手術,穿透傷,1.病因: （1）火器傷 （2）

5、銳器傷 2.程度: (較重) （1）器官組織裂傷 （2）進行性出血 3.特點:傷情進展快 多數(shù)需要開胸手術治療,閉合性損傷 (Closed injury,1.病因:擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊 輕度:胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內器官和心血管損傷導致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等,開放性損傷(Opened injury,1. 病因（Etiological factor） 利器傷、火器傷、嚴重撞傷等 2. 程度 Level （均較重） 開放性氣胸、血胸、心血管損傷嚴重影響呼吸和循環(huán)功能,三、胸部損傷的臨床表現(xiàn),胸痛 呼吸困難 咯血 休克,四、診斷,1.病史:外傷史+臨床表現(xiàn)及體征 2.

6、診斷性穿刺:疑有氣胸、血胸、血心包 3.X線檢查:判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質及有無血氣胸,體征 (Physical sign,胸壁挫裂傷: 胸廓畸形 反常呼吸 皮下氣腫 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸) 呼吸音減弱或消失,休克 Shock,失血性休克: 大量失血導致血容量急劇下 降 胸膜肺休克: 縱隔撲動， 回心血量減少，導致循環(huán)衰竭 心源性休克: 心包填塞所致,五、胸部損傷的緊急處理,一)院前急救處理 (二)院內急診處理,院前急救處理,1. 維持呼吸道通暢 2. 控制出血,補充血容量,抗休克 3. 鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性 4. 胸腔閉式引流 5. 對

7、威脅生命的嚴重胸部外傷在現(xiàn)場實施特殊的急救處理 (張力性開放性氣胸,血胸,連枷胸,院內急診處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,低血壓,呼吸窘迫,進行性 血胸,心臟 壓塞,張力性 氣胸,嚴重 連枷胸,急性 氣道梗阻,開放性 氣胸,完成體檢 輔助檢查,CVP 對擴容反應不佳,頸靜脈怒張 心音遙遠,氣管移位 頸靜脈怒張,胸壁反 常運動,頸部創(chuàng)傷 喘鳴 呼吸困難,胸部 吸吮傷,封閉傷口 閉式引流,環(huán)甲膜穿刺,氣管插管,穿刺減壓,閉式引流,心包穿刺 心包探查,開胸手術,胸管引流量 300ml/h,胸部損傷的急診室處理,胸部損傷開胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1.胸腔

8、內進行性出血 2.心臟大血管損傷 3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管斷裂 4.食管破裂 5.胸腹聯(lián)合傷 6.胸壁大塊缺損 7.胸內存留較大異物,急診室開胸探查指征,1.穿透性重度休克者(進行性出血) 2.穿透性瀕死者(心包填塞) 手術成功的關鍵: 迅速緩解心臟壓塞 控制出血 補充血容量,治療原則,輕度: 1.鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染 2.固定胸廓 3.清創(chuàng)縫合,重度 1.保持呼吸道通暢 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性：加壓包扎 4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫,保持呼吸道通暢,1) 鼓勵病人咳嗽，咳痰 (2) 使用祛痰藥, 霧化吸入 (3) 鼻導管吸痰, 環(huán)甲膜穿刺 (4) 纖支鏡吸痰 (5)

9、 氣管內插管或氣管切開,休克的防治,1.迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙 2.氣胸:排氣減壓, 解除肺的壓迫 3.血胸:排血減壓，補充血容量 4.連枷胸:加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓完整性,胸壁浮動與反常呼吸的防治,1) 局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍 (2) 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引 (3) 清除呼吸道分泌物 (4) 氣管切開，呼吸機正壓輔助呼吸 (5) 抗感染,第二節(jié) 肋骨骨折,一、病因（Etiology,1.直接暴力 2.間接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1 3肋 較少發(fā)生骨折 4 7肋 最常發(fā)生骨折 8 10肋 不易發(fā)生骨折 11、12肋 較

10、少發(fā)生骨折,肋骨正面觀 側面觀,二、病理生理Pathophysiology,多根多處肋骨骨折: 胸壁軟化:骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐而軟化，稱為胸壁軟化 反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷, 呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathophysiology 1.縱隔撲動： 刺激肺門導致胸膜肺休克 回心血量減少, 循環(huán)障礙 2.呼吸氣體改變：（殘氣對流） 殘氣吸入,體內缺氧和二氧化碳儲留, 導致呼吸，循環(huán)衰竭,縱隔撲動 殘氣對流,三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,1.癥狀：胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、

11、休克（多根多處骨折 ）。 2.體征：胸壁有壓痛、腫脹、骨摩擦感、反常呼吸（多處肋骨骨折,四、診斷 Diagnosis,1.外傷史 2.陽性體征 3.X線檢查,多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,五、處理原則treatment,1.閉合性單處肋骨骨折,1)固定胸廓:多頭胸帶或膠布固定胸部 方法：由下向上，后起健側脊柱旁，前方越過胸骨，疊瓦式固定,2)藥物鎮(zhèn)痛: 需要時可口服吲哚美辛、布洛芬、西地洋、可待因、曲馬朵、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物或中藥三七片、云南白藥等；亦可用1%普魯卡因溶液行肋間神經阻滯或封閉骨折處 (3)防治并發(fā)癥: 鼓勵病人咳嗽排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥,2.閉合性多根多處肋骨

12、骨折,1）清創(chuàng)與固定: 骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定。多根多處肋骨骨折者，清創(chuàng)后用不繡鋼絲作內固定術 （2）胸膜穿破者，行胸腔閉式引流術 （3）應用抗生素，以防感染,3.開放性肋骨骨折,1）清創(chuàng)縫合、包扎固定（內固定） 注射破傷風抗毒素（TAT） （2）胸腔閉式引流 （3）抗感染,第三節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,一、氣胸定義,胸膜腔內積氣稱為：氣胸,右側氣胸 左側氣胸,二、病因 Etiology,一）肺組織、支氣管破裂：空氣進入胸膜腔 （二） 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進入胸膜腔,三、分 類( Classification,閉合性 開放性 張力性,一）閉合性氣胸,Closed

13、pneumothorax,1.定義 (Definition,空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進入胸膜腔，此類氣胸抵消胸膜腔負壓，稱為：閉合性氣胸,閉合性氣胸 Closedpneumothorax,右側氣胸 左側氣胸,2.診斷 Diagnosis,1)少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收 （2)中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管移位，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失,氣胸肺壓縮百分比,處 理 （Treatment,1）胸腔穿刺抽盡積氣 （2）閉式引流促使肺及早膨脹 （3）抗菌素預防感染,閉合性氣胸處理,閉式引流,胸穿,二、開放性氣胸,O

14、pened pneumothorax,1.定義 Definition,胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相同，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔，稱為：開放性氣胸,2.病因 Etiology,刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸 膜腔與外界相通的開口,開放性氣胸,3.病理生理 pathophysiology,1)傷側胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓, 導致呼吸功能障礙 （2)縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙,3)殘氣對流：含氧低氣體在兩側肺內重復交換，缺O(jiān)和CO2 滯留，導致呼吸功能障礙,開放性氣胸病理生理,4.臨床表現(xiàn),1)氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克 （2)呼吸時可聞及氣體進出胸膜腔的聲音

15、 （3)傷側叩鼓, 聽診呼吸音減弱或消失,4)氣管向健側移位 （5)X線:傷側肺萎陷、氣胸、縱隔健移 （6)穿刺：可抽出氣體,5.處理 Treatment,1)急救處理： 閉合傷口，變開放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎) 胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時解除呼吸困難,胸膜腔穿刺減壓,2)進一步處理: 吸氧、輸血補液、糾正休克 清創(chuàng)縫合傷口，破傷風抗毒素肌注 胸腔閉式引流 抗感染,胸腔閉式引流,三、張力性氣胸,Tension pneumothorax,1.定義 Definition,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，胸腔內氣體不能排出,致胸腔內氣體不斷升高，

16、稱為：張力性氣胸,張力性氣胸 Tension pneumothorax,2.病因 Etiology,1)肺較大、較深的裂傷 （2)大的肺泡破裂 （3)支氣管斷裂,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,3.病理生理 Pathophysiology,1)傷側肺萎陷：呼吸功能障礙 （2)縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙,3）胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫,張力性氣胸 Tension pneumothorax,4.臨床表現(xiàn),極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷 （）傷側胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼

17、吸音消失,5.診斷（Diagnosis,病史： （）X線:傷側胸腔大量積氣, 完全萎陷,縱隔健移 （）胸穿：有高壓氣體排出,5.處理 Treatment,急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套,張力性氣胸急救處理,正規(guī)處理: 胸腔閉式引流(必要時負壓吸引) 抗感染 剖胸探查,張力性氣胸的正規(guī)處理,第四節(jié) 血 胸,Hemothorax,一、定義 Definition,胸膜腔積血稱：血胸,血 胸 Hemothorax,一、病因 Etiology,一）損傷性：刀傷，彈傷，嚴重撞傷所致 （二）自發(fā)性：咳嗽，突然用力等,二、分類 Classificatoin,根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500m

18、l以下，X線：肋膈角消失，外高內低的弧形陰影，液平膈頂 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴重壓縮,血胸的分類,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,三、血胸的出血來源,一）肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止,二）肋間血管或胸闊內血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止 （三）心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內休克死亡,胸腔血管解剖圖,右側觀,左側觀,血胸的出

19、血來源,四、病理生理,一）大量出血：血容量下降，導致失血性休克 （二）大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移，嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能,三）短期內大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維板，限制呼吸運動，損害呼吸功能 （四） 血液是細菌良好的培養(yǎng)基，細菌從傷口進入，易引起感染，形成膿胸,五、臨床表現(xiàn)Clinical situation,一）少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失 （二）中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀,六、診斷 Diagnosis,一）病史： （二）查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健側 （三）X線：傷側胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時可

20、見平 （四）胸穿：抽出血液，明確診斷,七進行性血胸 診斷要點,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降 2.經輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降 3.血紅蛋白，紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積重復測定，呈持續(xù)下降,4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大 5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml,八、血胸合并感染,一）癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗 （二）化驗：白細胞計數(shù)增高，穿刺液涂片，紅、白細胞比例正常為500：1,如為100：1，提示感染 （三）細菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素,九、治療 Treatment,三）非進行性血胸 （四）進行性血胸 （五）凝固性血胸,非進行

21、性血胸,少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血 中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內注射抗菌素，以防感染,閉式引流指征： 穿刺癥狀不緩解 血液粘稠抽出困難者 懷疑合并感染,血胸閉式引流,進行性血胸,輸血補液，糾正休克 及時剖胸探查： 結扎或修補出血血管 縫合肺裂傷或肺葉切除,肺裂傷,1.凝固性血胸：出血停止數(shù)日內，盡早剖胸清出血塊 2.機化性血胸: 傷后4-6周進行纖維板剝脫，促使肺復張。 3.血胸合并感染: 按膿胸處理,胸腔閉式引流術Thoracic closed drainage,1.適應癥: (1) 氣胸、血胸需持續(xù)排氣 （2）膿胸：需持續(xù)排膿者 （3）切開胸膜腔者,2.置管位

22、置: （1）排氣：鎖骨中線第二肋間 （2）排液：腋中或后線78肋間 3. 拔管指征： （1）24小時引流量少于50ml （2）X線檢查肺膨脹良好 （3）停止漏氣24小時以后,胸腔閉式引流術Thoracic closed drainage,排氣,排液,閉式引流注意事項Notes,1.引流管內徑 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開放,第六節(jié) 護理,一、胸部損傷病人的護理 （一）護理評估 1.健康史 （1）一般資料: 年齡、性別、經濟狀況、社會、文化背景等 （2）受傷史: 病人受傷的經過、暴力大小、受傷部位與時間，有無昏迷史、惡心嘔吐史等,

23、2.身體狀況 （1）生命體征是否平穩(wěn)，有無呼吸困難、發(fā)紺、休克，有無意識障礙，肢體活動障礙等 （2）疼痛的部位與性質，骨折的部位與性質，有無開放性傷口，氣管位置有無偏移，有無反常呼吸運動等,3）有無咳嗽、咳痰、咯血、痰量與性質，咯血量與次數(shù)等 （ 4 ）輔助檢查結果 了解胸部X線檢查、B超檢查、血液生化等檢查結果，以評估出血、氣胸來源、程度，氣胸性質，有無胸內器官損傷等,3.心理和社會支持狀況: 病人有無焦慮或恐懼，程度如何。病人和家屬對損傷的及預后的認知程度,二）護理診斷問題,1.氣體交換受損 與疼痛、胸部損傷、胸廓運動受限、肺萎陷等有關 2.心輸出量減少 與大出血、心律失常、心功能衰竭等有

24、關,3.疼痛 與組織損傷有關 4.潛在并發(fā)癥 肺部或胸腔感染、心臟壓塞 5.恐懼 與突然、強烈的意外創(chuàng)傷有關,三）預期目標,1.病人能維持正常的呼吸功能 2.病人能維持有效循環(huán)血量 3.病人自述疼痛減輕 4.病人無感染等并發(fā)癥的發(fā)生 5.病人恐懼減輕,四）護理措施,1.現(xiàn)場急救: 協(xié)助醫(yī)師急救 （1）連枷胸 用厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸,2）開放性氣胸：敷料（最好為凡士林紗布）覆蓋傷口，變開放性氣胸為閉合行氣胸，阻止氣體繼續(xù)進入胸膜腔 （3）積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸：穿刺或胸膜腔引流,2.維持呼吸功能 ： （1）保持呼吸道通暢：咳嗽、排痰、清除分泌物和嘔吐物 （2）痰液粘稠

25、不易咳出時，祛痰、超聲霧化、吸痰,3）病情穩(wěn)定者取半臥位 （4）每小時協(xié)助病人咳嗽，作呼吸運動 （5）予以吸氧 （6）協(xié)助病人翻身，扶坐、拍背，以減少肺不張等肺部并發(fā)癥 （7）氣管切開，呼吸機輔助呼吸,3.病情觀察 （1）生命體征、神志、瞳孔、胸部腹部情況、肢體活動 （2）氣促、發(fā)紺、呼吸困難、呼吸頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀 （3）氣管移位，皮下氣腫 （4）中心靜脈壓和尿量，有無心臟壓塞征象,4.補充血容量，維持正常心輸出量 （1）迅速建立靜脈輸液通路 （2）在監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，補充體液量，維持水、電解質及酸堿平衡 （3）剖胸止血術的指征： 補充血容量或抗休病情無明顯好轉且出現(xiàn)胸膜腔內活

26、動性出血者,胸膜腔內活動性出血征象,脈搏快、血壓下降 血壓短暫回升又下降 血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積持續(xù)降低 引流出200ml/h，持續(xù)23h 穿刺抽血很快凝固或抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者,5.減輕疼痛與不適: 骨折固定、封閉 連枷胸懸吊牽引或用手術內固定 咳嗽咳痰時按壓胸壁 止痛劑,6.胸腔閉式引流的護理： 目的： （1）引流胸膜腔內滲液、血液及氣體 （2）重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置 （3）促進肺的膨脹,適應癥： 用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸引流后的手術等,胸膜腔引流管的安置部位與方法： 積液：腋中線和后線之間低68肋間 積氣：鎖骨中線第二肋間 積膿：膿液聚最低位,胸膜腔引流的裝置： 單封水封式系統(tǒng)： 水封瓶橡膠瓶塞上有2個孔 雙瓶水封式系統(tǒng)： 水封瓶、集液瓶，在引流胸膜腔內液體時 三封水封式系統(tǒng)： 與雙封式相似，增加一個控制瓶施加抽吸力,胸膜腔閉式引流管的護理,1）保持管道的密閉 隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立 引流管周圍用油紗布包蓋嚴密,搬動病人或更換引流瓶時，雙重夾閉防空氣進入 ）引流管脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉引流管，更換裝置 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處