vte防治手冊(cè)版[共17頁(yè)]

1、銅 川 礦 務(wù) 局 中 心 醫(yī) 院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（ VTE）防治工作手冊(cè)目 錄第一部分、住院患者 VTE防治工作的意義 1第二部分、院內(nèi) VTE防治管理體系成員架構(gòu) 1第三部分、院內(nèi) VTE預(yù)防建議 21. 基本原則 22. 預(yù)防措施 33.VTE 預(yù)防推薦流程 74. 外科住院評(píng)分及預(yù)防策略 105. 內(nèi)科住院評(píng)分及預(yù)防策略 12第四部分、院內(nèi) DVT的診治建議 20第五部分、院內(nèi) PE的診治建議 24第六部分、抗凝出血后的診療建議 18第一部分、住院患者 VTE防治工作的意義靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboermbilism ，VTE）包括肺血栓栓塞癥 （plumonar

2、ythromboermbilism ，P E）和深靜脈血栓形成（ deep thrombosis DVT）兩種主要形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，已引起臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的高度重視。院內(nèi) VTE涉及多個(gè)科室，與患者臥床、高齡、基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥、手術(shù)或損傷有關(guān)。VTE是可防可治的，針對(duì) VTE高危因素主動(dòng)采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可減少或避免發(fā)展成 VTE；已經(jīng)發(fā)生了 VTE也要進(jìn)行正確的評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧档退劳雎屎椭職埪?。第二部分、院?nèi) VTE防治管理體系成員架構(gòu)一、院內(nèi) VTE防治管理小組人員組成：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。工作職責(zé)：1

3、. 參與制定本醫(yī)院院內(nèi) VTE防治管理的規(guī)章制度病監(jiān)督實(shí)施。2. 對(duì)院內(nèi) VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3. 研究并確定院內(nèi) VTE防治的工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4. 確定院內(nèi) VTE重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及采取的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在防治工作中的責(zé)任。5. 其他院內(nèi) VTE防治管理的重要事宜。6. 組織開(kāi)展院內(nèi) VTE方面的科研工作。二、院內(nèi) VTE專家小組人員組成：工作職責(zé)：1. 對(duì)有關(guān)院內(nèi) VTE防治管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2. 對(duì)院內(nèi) VTE防治管理進(jìn)行檢測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3. 對(duì)醫(yī)務(wù)人

4、員進(jìn)行院內(nèi) VTE防治培訓(xùn)并考核。三、各科室 VTE防治管理小組人員組成：科室主任及指定人員或聯(lián)絡(luò)員。工作職責(zé)：1. 科主任為科室內(nèi) VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人， 對(duì)科內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作中的培訓(xùn)、考核及 VTE發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。2. 質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)督填報(bào)本科室院內(nèi) VTE相關(guān)表格。3. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)本科室院內(nèi) VTE防治管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室特點(diǎn)制定管理制度，并組織落實(shí)。4. 協(xié)助各科室完成院內(nèi) VTE防治的診療過(guò)程。5. 協(xié)助院內(nèi) VTE防治管理委員會(huì)交辦的其他工作。第三部分、院內(nèi) VTE預(yù)防建議一、院內(nèi) VTE預(yù)防建議的基本原則1. 由于 VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、

5、生理過(guò)程 , 采取預(yù)防措施前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估 , 權(quán)衡抗凝與出血的利弊 , 并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū) ;2. 如預(yù)防過(guò)程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況 , 請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診 ;3. 即使采取 VTE預(yù)防措施之后 , 仍有可能發(fā)生 VTE。一旦發(fā)生 , 應(yīng)采取相應(yīng)治療措施;4. 預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。 一旦發(fā)生出血 , 應(yīng)采取相應(yīng)治療措施 ;5. 建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的預(yù)防措施 , 如本科室已有專業(yè)指南( 如骨科 ) , 請(qǐng)遵循該專業(yè)指南執(zhí)行。二、院內(nèi) VTE預(yù)防措施介紹靜脈血栓栓塞癥（ VTE）在全世界范圍內(nèi)是一種極其常見(jiàn)的疾病，并且嚴(yán)重影

6、響了病人的生活質(zhì)量， 甚至是致死。 VTE包括深靜脈血栓 （DVT）和肺栓塞 （PE）兩部分。VTE?作為常見(jiàn)的醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥， 是病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)的的第二大原因，同時(shí)也是心血管意外事件導(dǎo)致死亡的第三大原因。 DVT?是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液流變動(dòng)力學(xué)改變及血液處于高凝狀態(tài)等多種原因所導(dǎo)致的病理性變化， 如血栓脫落可造成無(wú)癥狀性 PE?或致死性 P E。如病人未經(jīng)過(guò)正規(guī)的治療， 可在 DVT?后幾年內(nèi)發(fā)生血栓形成后綜合征（ PTS）一、深靜脈血栓 / 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的定義靜脈血栓栓塞癥（ VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深

7、靜脈血栓形成（ DVT）：是指血流在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位） DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防 DVT可降低發(fā)生 PTE的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞（ PE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中 PTE為 PE的最常見(jiàn)類型，通常所說(shuō)的 PE即指 PTE。圍術(shù)期的 PTE多見(jiàn)于下肢靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見(jiàn)心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一。二、臨床表現(xiàn)下肢 DVT主要

8、表現(xiàn)為下肢腫脹、 疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。 腓靜脈型 DVT多無(wú)臨床癥狀，約 40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端 DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無(wú)明顯臨床癥狀的肺栓塞。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)， 清醒患者的主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門(mén)中心部的 PE 引起，胸痛一般是遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下， PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無(wú)誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓 40mmHg

9、持, 續(xù) 15 分鐘以上。 需除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。有下列情況可考慮 PE：下肢無(wú)力， 靜脈曲張， 不對(duì)稱下肢浮腫， 血栓性靜脈炎；外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；原因不明的血壓降低、不能解釋的休克；暈厥發(fā)作；低熱、血沉（ ESR）增快、黃疸、發(fā)紺；心衰時(shí)洋地黃治療效果不佳；原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大；X 線片示肺部楔形影；放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。三、常用檢測(cè)方法（1）多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷 DVT的首選方法。 B型超聲檢查對(duì)下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá) 90%，而對(duì)較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超

10、聲探查法可使診斷精確率提高至 97%。（2）D-二聚體（ D-Dimer ）檢測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA）檢查 D-dimer 敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術(shù)后、感染、創(chuàng)傷等皆可導(dǎo)致 D-dimer 升高。（3）順行靜脈造影是診斷 DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，順行靜脈造影診斷較為準(zhǔn)確 , 為 DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查。（4）其它檢查還包括放射性核素顯像（放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原）、磁共振靜脈血管成像、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。四、基本預(yù)防措施1. 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的患者教育。2. 積極的活動(dòng)可以減少 VTE的發(fā)生。 對(duì)于 VTE

11、風(fēng)險(xiǎn)為低危的內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者 , 僅需鼓勵(lì)及早進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng) , 早期進(jìn)行功能鍛煉。 一般無(wú)需應(yīng)用藥物預(yù)防措施。3. 建議患者改善生活方式 , 如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。五、物理預(yù)防措施包括 : 梯度壓力彈力襪 (GCS)、間歇?dú)饽覊海?IPC) 裝置以及足底靜脈泵 (VFP) 等。使用物理方法預(yù)防 VTE 發(fā)生的原理為 : 促使靜脈血流加速 , 減少下肢靜脈血液瘀滯，降低術(shù)后下肢 DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn) , 但療效遜于抗凝藥物 , 其最大優(yōu)勢(shì)在于沒(méi)有出血并發(fā)癥。目前, 沒(méi)有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死

12、亡或 PE 的危險(xiǎn)。 這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用, 且一直持續(xù)到可以開(kāi)始使用藥物預(yù)防為止。 單獨(dú)使用機(jī)械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血異常疾病、 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者 ; 極高危患者單獨(dú)應(yīng)用療效差 , 推薦與有效的抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。下列情況禁止使用機(jī)械性預(yù)防措施 : l) 充血性心力衰竭、 肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫 ;2) 新發(fā)生的下肢近端 DVT、血栓性靜脈炎 ; 3) 下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管?chē)?yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。六、藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防是預(yù)防 DVT的根本措施， 而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施。應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高

13、的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的收益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝血藥物。常見(jiàn)的出血風(fēng)險(xiǎn)包括 : 大出血病史 ; 嚴(yán)重腎功能不全聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物; 手術(shù)因素 ( 既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、 手術(shù)范圍大、 翻修手術(shù) ) 。我國(guó)現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝索， a 因子抑制劑類，維生素 K 拮抗劑，抗血小板藥物。1. 普通肝素皮下注射低劑量普通肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用劑量 :5000 U 每日 2 次, 皮下注射。一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè) APTT。2. 低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Hepar

14、in, LMWH)一般情況下無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。因?yàn)榈头肿痈嗡刂苽鋾r(shí)采用不同的解聚方法 ,所以在某種程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)、 抗凝特征、 推薦的治療方案是不同的。 每種 LMWH都應(yīng)被視為一種獨(dú)立的藥物。 不同制劑需要參照各自產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中的推薦為準(zhǔn)。3. a 因子抑制劑類1）間接 a 因子抑制劑類：磺達(dá)肝癸鈉 (FondaparinuX)磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成戊糖 , 能選擇性的抑制凝血因子 xa適應(yīng)癥 : 用于髖關(guān)節(jié)置換 (THR): 全膝關(guān)節(jié)置換 (TKR) 、髖部骨折術(shù) (HFS) 的圍手術(shù)期預(yù)防。 術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬

15、膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。劑量: 每日 2.5mg, 皮下注射。2）直接 a 因子抑制劑類：為新型口服抗凝藥物，包括利伐沙班、阿哌沙班、愛(ài)多沙班、達(dá)比加群等 , 治療窗寬 , 劑量固定 , 無(wú)需常規(guī)的血液學(xué)監(jiān)測(cè) 。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時(shí)可作為替代藥物。目前國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥 : 接受擇期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防 DVT,利伐沙班預(yù)防用藥劑量 : 10mg 口服, 每日一次。 預(yù)防療程長(zhǎng)短依據(jù)每個(gè)患者發(fā)生 VTE的風(fēng)險(xiǎn)或所接受的手術(shù)類型而定。 對(duì)于接受競(jìng)關(guān)節(jié)手術(shù)的患者 , 推薦療程為 5 周; 對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者 , 推薦療程為 2 周。4. 維生素 K 拮抗劑 (V

16、KAs)VKAs是有效的預(yù)防措施之一。 但由于 VKAs起效慢 , 因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量 , 以達(dá)到目標(biāo) INR 范圍 2.0-3.0 ，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。5. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物 , 根據(jù)目前證據(jù) , 不建議単獨(dú)應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。七、院內(nèi) VTE預(yù)防方案1、對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 具體流程參照住院患者 VTE預(yù)防流程；外科評(píng)估參照 Caprini VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；內(nèi)科評(píng)估參照 Padua VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。2、對(duì)不同 VTE 危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的預(yù)防方式，具體包括非藥物和藥物

17、預(yù)防措施。（具體措施見(jiàn)本節(jié)五、六）3、鑒于抗凝預(yù)防治療本身存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，采取藥物預(yù)防性抗凝治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估（見(jiàn)本節(jié)九），權(quán)衡抗凝與出血的利弊。如出現(xiàn)使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診。4、預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，故用藥前應(yīng)由家屬簽屬靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書(shū)；一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施( 院內(nèi) VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程 ) 。八、院內(nèi) VTE的臨床處置方案根據(jù)患者有無(wú) VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)估。1、對(duì) DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血漿 D-二聚體、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢

18、查發(fā)現(xiàn) DVT陽(yáng)性，則 DVT診斷成立，立刻進(jìn)行 DVT治療。2、對(duì)臨床疑診 PE的患者的診斷按照院內(nèi)急性肺栓塞的診斷策略進(jìn)行。對(duì)急性高危 PE（休克或低血壓）及疑難 PE患者應(yīng)及時(shí)組織全院 VTE多科診療協(xié)作組會(huì)診，制定診治方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程進(jìn)行。4、對(duì)臨床高度疑診 VTE的患者，如果沒(méi)有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，故用藥前應(yīng)由家屬簽屬靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療知情同意書(shū) 、靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療知情同意書(shū) ；一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施 ( 院內(nèi) VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程 ) 。九、藥物預(yù)防安全性的考

19、量：如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時(shí)需考慮換用其他預(yù)防措施是否有活動(dòng)性出血？是否有活動(dòng)性消化道潰瘍？是否有凝血功能障礙？是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板計(jì)數(shù) 100,000/mm3是否口服抗凝藥、血小板抑制劑 ( 如 NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸 ) ？肌酐清除率是否正常？如正常，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)肌酐清除率值 _三、住院患者 VTE預(yù)防的推薦流程患者入院 /轉(zhuǎn)科 / 病情變化 外科住院 手術(shù)住院患者 VTE危險(xiǎn)分層內(nèi)科患者 VTE危險(xiǎn)分層CapC 患者（ Caprini 評(píng) （Padua評(píng)分）分） VTE中/ 高 低 危 極低 低危 高危（ 3 分） （1-2 分）

20、 （0 分） （ 4 分） （ 4 分）及出血風(fēng) 基本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防險(xiǎn)評(píng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)估表是 否 否 是腫瘤患者LMWH/LDUH機(jī)+械預(yù)防抗 凝 延長(zhǎng)至 4周與預(yù)防策略 機(jī)械性預(yù)防措施外科必要時(shí)知情同意住院72h內(nèi)再評(píng)估 VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)并個(gè)體化調(diào)患者VTE評(píng)估表（Caprini評(píng)分表）評(píng)分 病史實(shí)驗(yàn)室檢查 手術(shù)操作年齡41-60 歲肥胖（ BMI25kg/m2）不明原因或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)妊娠期或產(chǎn)后（ 1 月）計(jì)劃行小手術(shù)（ 45 口服避孕藥或激素替代治療 1 分/ 項(xiàng)分鐘） 內(nèi)科患者需臥床（持續(xù) 72 小時(shí)） 大手術(shù)史（ 1 月內(nèi)）炎性腸病史 下肢水腫 下肢靜脈曲張嚴(yán)重的肺部疾

21、病，含肺炎（ 1 月內(nèi)） 肺功能異常（ COPD） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（ 1 月內(nèi)）膿毒癥（ 1 月內(nèi)）年齡61-74歲大手術(shù)（ 45 分鐘）2 分/ 項(xiàng) 石膏固定（ 1 月內(nèi)） 腹腔鏡手術(shù)（ 45 分鐘） 患者需要臥床 72h 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患） 中心靜脈置管年齡 75歲 抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE病史 凝血酶原 20210A 或因子 VLeiden 陽(yáng)性 3 分/項(xiàng)VTE家族史肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ HIT） 狼瘡抗凝物陽(yáng)性 其他先天獲得性已栓傾向 血清同型半胱氨酸升高擇期人工髖或人工膝 腦卒中（ 1 月內(nèi)）關(guān)節(jié)置換術(shù) 5 分/ 項(xiàng) 急性脊髓損傷（癱瘓） （1 月內(nèi)）

22、 髖關(guān)節(jié)、 骨盆或腿骨折總分合計(jì)評(píng)分外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表（具有下列任何一項(xiàng)，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致危重后果的人群）常規(guī)危險(xiǎn)因素 手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素 出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動(dòng)性出血 腹部手術(shù)： 開(kāi)顱手術(shù)既往大出血病史 男性，術(shù)前血紅蛋白水平 脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病 13g/dL，惡性腫瘤， 復(fù)雜外科手脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭術(shù)游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥 胰十二指腸切除術(shù)急性腦卒中 膿毒癥、胰瘺、前哨出血未控制的高血壓肝切除術(shù)：腰椎穿刺、 硬膜外或脊髓麻醉 肝切除的大小、 合并肝外組織的前 4 小時(shí)或麻醉后 12 小時(shí)內(nèi)的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤

23、，同時(shí)使用抗凝藥、 抗血小板治術(shù)前血紅蛋白幾血小板計(jì)數(shù)較療或溶栓藥物 低心臟手術(shù)：使用阿司匹林術(shù)前 3 天內(nèi)使用氯吡格雷 BMI 25kg/m2 ，非擇期手術(shù)，放 5 個(gè)以上的支架，老齡老齡，腎功能不全， 非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)外科手術(shù)患者 VTE危險(xiǎn)分層及預(yù)防措施VTE風(fēng)險(xiǎn)分層外科手術(shù)預(yù)防措施非常低危 Caprini?0 無(wú)須特別措施，盡早活動(dòng)。低危 Caprini?1-2 物理機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防。中危 Caprini?3-4 物理機(jī)械預(yù)防和（或）藥物預(yù)防。高危 Caprini? 5 措施同中危，原則上不能單用物理機(jī)械預(yù)防，如有出血等高風(fēng)險(xiǎn)因素不能使

24、用藥物，應(yīng)在病程中說(shuō)明。備注：1.VTE評(píng)估時(shí)間：所有住院患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)、手術(shù)患者于手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)。2.權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)體化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，首選物理機(jī)械預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。內(nèi)科住院患者 VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與預(yù)防策略內(nèi)科住院患者 VTE表（Padua評(píng)分表）評(píng)分 危險(xiǎn)因素 分值1 分/項(xiàng)年齡 70 歲心臟和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病肥胖（ BMI 30kg/m2 ）正在進(jìn)行激素治療2 分/項(xiàng)近期（ 1 個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)3 分/項(xiàng)活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或） 6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)

25、化療和放療既往 VTE（排除淺表靜脈血栓）活動(dòng)減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑活動(dòng)學(xué)臥床休息至少 3d已知具有易栓傾向合計(jì)評(píng)分 （ 4 分 ?高危 ?4 分?低危）內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表有 1項(xiàng)即為出血高危 2項(xiàng)及以上即為出血高?；顒?dòng)性胃腸道潰瘍 年齡 85 歲入院前 3 個(gè)月內(nèi)有出血事件 肝衰竭（ INR 1.5）血小板計(jì)數(shù) 50X109/L嚴(yán)重腎衰竭入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治療病房中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)濕性心臟病癌癥男性內(nèi)科住院患者 VTE危險(xiǎn)分層及預(yù)防措施Padua 得分 內(nèi)科住院患者預(yù)防措施VTE危險(xiǎn)分層有高出血風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn) 4 高危 GCS/IPC機(jī)械預(yù)防 LMWH/LD

26、UH藥物預(yù)防4 低危 無(wú)須特別措施，盡早活動(dòng)。備注： VTE評(píng)估時(shí)間：所有住院患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)。第四部分、院內(nèi) DVT的診治建議一、DVT的診斷流程 根據(jù)發(fā)病時(shí)間， DVT 分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病 14 天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病 1530 天；發(fā)病 30 天以后進(jìn)人慢件期；早期 DVT 包括急性期和亞急性期。急性下肢 DVT 主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和 /或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病12 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)， Homans 征和Neuhof

27、 征呈陽(yáng)性?；颊呓谟惺中g(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和 /或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)，提示下肢 DVT 的可能性大；但當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診。對(duì)上述患者入院后或手術(shù)后先進(jìn)行深靜脈血栓形成可能性評(píng)估；對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者， 首選超聲檢查。當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、 Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，行血 D-二聚體檢測(cè)，陰性排除血栓，陽(yáng)性者，進(jìn)一步超聲檢查。深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性 中、高度可能性Wells DVT評(píng)分 0分 Wells DVT評(píng)分 1 分D

28、-二聚體檢測(cè)超聲檢查陽(yáng)性 陰性陽(yáng)性 陰性超聲檢查排 除 診斷診斷成立進(jìn)一步影像學(xué)檢查 陰性陽(yáng)性陰性 陽(yáng)性 診斷 DVT診斷 DVT排 除 診 排 除診常規(guī)抗凝治療，?？茣?huì) 斷斷*對(duì)于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除 DVT者，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查超聲或進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。二、下肢 DVT的臨床特征評(píng)分（ Wells評(píng)分）病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分腫瘤 1癱瘓或近期下肢石膏固定 1近期臥床 3 天或近 4 周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛 1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹大于 3cm 1既往 DVT病史 1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢） 1有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張） 1類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷 -2總

29、分判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床可能性評(píng)分低度 0 分中度 1-2 分高度 3 分若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。三、 DVT的治療方案一）、DVT或 PE患者抗凝治療基本原則腿部 DVT或 PE且無(wú)癌癥的患者 腿部 DVT或 PE且合并癌癥的患者推薦使用新型口服抗凝藥NOAC（s 利伐沙班、 推薦使用低分子肝素長(zhǎng)期 （ 3 個(gè)月） 抗凝治達(dá)比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進(jìn)行長(zhǎng)期 療（3 個(gè)月）抗凝治療未接受 NOACs者建議維生素 K 拮抗劑對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部 DVT或 PE患者，沒(méi)有必要再 3 個(gè)月后換用抗凝藥物二）、DVT或 PE患者抗凝治療時(shí)程腿部近端 DVT或 PE 腿部遠(yuǎn)端 DVT或 P

30、E由手術(shù)因素觸發(fā)長(zhǎng)期抗凝： 3 個(gè)月 推薦長(zhǎng)期抗凝： 3 個(gè)月由非手術(shù)的一過(guò)性危險(xiǎn)因素 無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)高低， 均推薦長(zhǎng)（如雌激素治療，妊娠，腿 期抗凝： 3 個(gè)月部受傷等）觸發(fā)首次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病1. 低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)： 推薦長(zhǎng) 推薦長(zhǎng)期抗凝至少 3 個(gè)月原因不明） VTE期抗凝（無(wú)計(jì)劃終止日期）2. 高出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦長(zhǎng)期抗凝： 3 個(gè)月在抗凝終止一個(gè)月后， 病人的性別和 D 二聚體水平將影響是停止或延長(zhǎng)抗凝治療二次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病1. 低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦延長(zhǎng)抗凝（無(wú)計(jì)劃終止日期）原因不明） VTE 2. 高出血風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期抗凝： 3 個(gè)月活動(dòng)性腫瘤相關(guān) VTE 無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推

31、薦延長(zhǎng)抗凝（無(wú)計(jì)劃終止日期）所有接受超過(guò) 3 個(gè)月延長(zhǎng)抗凝治療的患者需要定期評(píng)估是否繼續(xù)治療。三）、DVT急性期溶栓治療1、對(duì)于急性中央型或混合型 DVT，在全身狀況良好，預(yù)生存期超過(guò) 1 年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓（ CDT）。2、如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。四）、DVT急性期的其他治療方案1、手術(shù)取栓適應(yīng)癥： 1）出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。2）對(duì)于發(fā)病 7 天以內(nèi)的中央型或混合型 DVT患者，全身狀況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。2、下腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥：對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝情況下扔出現(xiàn) PE者。注：對(duì)于接受抗凝治療的急性

32、DVT或 PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。第五部分、院內(nèi) PE診治建議一、疑似 PE患者的診斷流程PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋 C T、放射性核素肺通氣灌注掃描、 肺動(dòng)脈造影常能明確診斷， 但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，我院尚不具備檢查條件。結(jié)合我院實(shí)際情況，參照歐洲心臟病學(xué)會(huì) (ESC)2014年急性 PE診療指南，我們醫(yī)院專家推薦對(duì)懷疑急性 PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估 ，再進(jìn)行 初始危險(xiǎn)分層，然后 逐級(jí)選擇檢查手段 以明確診斷。1.PE臨床可能性評(píng)估常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大 Wells評(píng)分表

33、臨床情況簡(jiǎn)化版既往 PE或 DVT病史 1心率 100bpm 1過(guò)去四周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史 1咯血 1腫瘤活動(dòng)期 1DVT臨床表現(xiàn)1其他鑒別診斷的可能性低于 PE 1合計(jì)評(píng)分臨床概率（兩分類法）PE可能性低 0-1PE高度可能性 22、P E初始危險(xiǎn)分層對(duì)急性 PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖1）以評(píng)估 PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危 P E，如無(wú)則為非高危 P E。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。非高?；?臨床疑似 PE可能 休克或持續(xù)低血高危患者排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓 90mmH，g或收縮壓下降 40mmH并g 持續(xù)15分鐘以上3、P E高危及非高危診斷流程3.1 、非高危患者確診PE流程3.2 、高?；颊叽_診PE流程評(píng)估 PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）是否可立即行 CT 肺血管造影臨床概率為低 / 中或 PE可能性小臨床概率為高或 PE可能否 是 D二聚體CT 肺動(dòng)脈造影 陰性 超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影右心室超負(fù)荷否可行 CT肺血管陰性排除 陽(yáng)性確診是造影或患者穩(wěn)定陰性排除 陽(yáng)性確診CT肺血管造影不治療治療