保留骨骺的保肢手術(shù)課件

1、保留骨骺的保肢手術(shù),骨骺與移植骨固定方法的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,答 辯 人：張忠 (課程班) 導(dǎo) 師：王臻 教 授 輔導(dǎo)老師: 郭 征 副教授,保留骨骺的保肢手術(shù),隨著骨腫瘤外科技術(shù)及化療技術(shù)的發(fā)展，保留骨骺的保肢術(shù)成為治療兒童青少年惡性骨腫瘤的新方法，它在徹底切除腫瘤、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，能夠更好的改善術(shù)后患肢的功能、避免術(shù)后雙側(cè)肢體不等長(zhǎng),前 言,保留骨骺的保肢手術(shù),本研究就保留骨骺保肢術(shù)中骨骺與大段移植骨的不同固定方式進(jìn)行體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，尋求更適合生物力學(xué)原理，最穩(wěn)定的骨骺與大段移植骨的固定方法，并進(jìn)行了臨床回顧性研究,前 言,保留骨骺的保肢手術(shù),主要內(nèi)

2、容,文獻(xiàn)回顧 生物力學(xué)研究 臨床回顧性研究 結(jié)論與展望,保留骨骺的保肢手術(shù),文 獻(xiàn) 回 顧,第一部分,保留骨骺的保肢手術(shù),適 應(yīng) 癥,骨生長(zhǎng)未成熟，骺板未閉合。 術(shù)前明確骨腫瘤侵犯骨骺的程度。 嚴(yán)格遵循新輔助化療的治療原則,文獻(xiàn)回顧,保留骨骺的保肢手術(shù),手術(shù)方法,Canadell（1994）首次報(bào)告了這種保留骨骺的保肢技術(shù)。 Tsuchiya應(yīng)用骨轉(zhuǎn)移、再延長(zhǎng)和短縮、再延長(zhǎng)方法進(jìn)行關(guān)節(jié)重建,文獻(xiàn)回顧,保留骨骺的保肢手術(shù),手術(shù)方法,Kumta將近關(guān)節(jié)腫瘤分為5型，以此指導(dǎo)術(shù)中切除平面和重建方式。 王臻等術(shù)前行MRI和骨掃描檢查，術(shù)中C型臂X光機(jī)透視，確定截骨平面,文獻(xiàn)回顧,保留骨骺的保肢手術(shù),并

3、 發(fā) 癥,保骺術(shù)在改善肢體功能、避免術(shù)后肢體不等長(zhǎng)較截肢術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥較截肢術(shù)有明顯增加。 Mark發(fā)現(xiàn)60%發(fā)生并發(fā)癥，75%的并發(fā)癥需再次手術(shù)治療,文獻(xiàn)回顧,保留骨骺的保肢手術(shù),預(yù) 后,Manfrini等發(fā)現(xiàn)保存5mm厚的骨骺患肢即可繼續(xù)生長(zhǎng)至骨骼成熟，且固定骨骺的螺釘僅使骨骺略小于健側(cè)，并不嚴(yán)重影響肢體的生長(zhǎng),文獻(xiàn)回顧,保留骨骺的保肢手術(shù),骨骺與移植骨不同固定方法的生物力學(xué)研究,第二部分,保留骨骺的保肢手術(shù),目前該術(shù)式中保留的骨骺與移植骨的固定方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且此方面的生物力學(xué)研究國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道。本研究針對(duì)上述問(wèn)題，采用新鮮豬股骨建立模型進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，尋找最穩(wěn)定的骨骺與大段

4、移植骨的固定方法,目 的,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)材料,發(fā)育成熟新鮮豬股骨15根，左右不限，于豬股骨髁骺線處橫形截?cái)啵缓蠓謩e采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定、交叉固定和鋼絲環(huán)扎固定。攝X線片確認(rèn)螺釘和鋼絲固定符合要求，固定可靠，制作成股骨-環(huán)氧樹(shù)脂復(fù)合體試件,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)材料,骺線處截骨,發(fā)育成熟豬股骨,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)材料,試件制作完成后，塑料袋封裝，置-30冰箱保存，試驗(yàn)前室溫下復(fù)溫12h,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)材料,實(shí)驗(yàn)夾具,股骨-環(huán)氧樹(shù)脂試件,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)分組,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)儀器,MTS858 Mini Bionix生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng),MTS880 M

5、aterial Test System生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng),保留骨骺的保肢手術(shù),進(jìn)行彎曲、拉伸、扭轉(zhuǎn)、壓縮實(shí)驗(yàn)，記錄截骨部位位移和載荷關(guān)系。各實(shí)驗(yàn)以100N預(yù)載，清除標(biāo)本松馳影響。反復(fù)3個(gè)周期，以第3次結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，減少截骨部位粘彈性,實(shí)驗(yàn)方法,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)方法,彎曲實(shí)驗(yàn) 觀察截骨接合部位移5mm時(shí)，所需載荷的變化。加載速度0.05mm/sec,保留骨骺的保肢手術(shù),拉伸扭轉(zhuǎn)壓縮實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方法,觀察截骨接合部拉伸至5mm、扭轉(zhuǎn)至100載荷的變化以及垂直載荷100-1000N時(shí)位移變化,保留骨骺的保肢手術(shù),以截骨接合部彎曲、拉伸位移至5mm，扭轉(zhuǎn)位移至60時(shí)的載荷力，垂直載荷1000N時(shí)截骨

6、接合部位移大小作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，求出均值和平均差，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為p0.05,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,彎曲位移時(shí)的平均載荷力(xs)（單位：kN,位移,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,彎曲 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,垂直及交叉固定組彎曲剛度無(wú)顯著性差異，但兩者明顯大于鋼絲固定組，與之有顯著性差異（p0.05,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,拉伸位移時(shí)的平均載荷力(xs)（單位：N,位移,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,拉伸 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,三組之間有顯著性差異（p0.01）。交叉固定組位移所需載荷最大，鋼絲固定組最小,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,扭轉(zhuǎn)位移時(shí)的

7、平均載荷力(xs)（單位：N,位移,保留骨骺的保肢手術(shù),扭轉(zhuǎn) 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,三組間有顯著性差異（p0.01）。垂直固定組所需載荷最大，鋼絲固定組最小,保留骨骺的保肢手術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,不同垂直載荷下的平均位移(xs)（單位：mm,載荷,保留骨骺的保肢手術(shù),壓縮 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三者壓縮剛度無(wú)顯著性差異（p0.05,保留骨骺的保肢手術(shù),結(jié) 論,發(fā)育成熟豬股骨長(zhǎng)19-21cm，股骨髁直 徑55-60mm，骺線截骨固定后，是理想的生物力學(xué)試件。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，鋼絲固定在抗扭、抗拉及抗旋轉(zhuǎn)方面穩(wěn)定性最差，螺釘垂直固定組抗扭轉(zhuǎn)力最強(qiáng)，抗拉伸能力弱于交

8、叉固定組,保留骨骺的保肢手術(shù),結(jié) 論,綜上所述，在保留骨骺的保肢術(shù)中，骨骺與大段移植骨的固定，采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定或交叉固定，均能提供兩者之間較好的穩(wěn)定性,保留骨骺的保肢手術(shù),保留骨骺保肢術(shù)的臨床回顧性研究,第三部分,保留骨骺的保肢手術(shù),本人對(duì)王臻教授近年來(lái)進(jìn)行的保留骨骺保肢術(shù)中，骨骺與移植骨應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘垂直或交叉的方法進(jìn)行固定的病例進(jìn)行了臨床回顧性研究，觀察其療效,目 的,保留骨骺的保肢手術(shù),33名兒童青少年惡性骨腫瘤中，股骨下端24例，脛骨上端9例；骨肉瘤23例，尤文氏瘤6例，軟骨肉瘤2例，侵襲性骨母細(xì)胞瘤2例；患者年齡平均12.18歲；術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用改良T10方案化療,臨床資料,保留

9、骨骺的保肢手術(shù),I型腫瘤邊緣距骺板大于2cm； II型腫瘤與骺板距離小于1cm或相接觸； III型骺板與腫瘤部分接觸，距關(guān)節(jié)端大于2cm,臨床資料,根據(jù)腫瘤與骨骺的關(guān)系，將腫瘤分為III型,保留骨骺的保肢手術(shù),2cm,I 型腫瘤病例，為此手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,臨床資料,保留骨骺的保肢手術(shù),II 型腫瘤病例，為此手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證,1cm,臨床資料,保留骨骺的保肢手術(shù),臨床資料,III型腫瘤病例,腫瘤距離關(guān)節(jié)端大于2cm,2cm,本組I型18例，II型13例，III型2例,保留骨骺的保肢手術(shù),手術(shù)方法,截骨平面的確定,保留骨骺的保肢手術(shù),術(shù)中C型臂X線機(jī)定位截骨平面,手術(shù)方法,保留骨骺的保肢手術(shù),根據(jù)

10、術(shù)中定位完成截骨,手術(shù)方法,保留骨骺的保肢手術(shù),異體骨段的處理 預(yù)安裝髓內(nèi)固定裝置，酒精、雙氧水、抗菌素生理鹽水反復(fù)沖洗后植入體內(nèi),手術(shù)方法,大段異體骨,術(shù)中沖洗,保留骨骺的保肢手術(shù),手術(shù)方法,骨 重 建 采用髁上型內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定移植骨，交鎖釘僅固定近骨骺端，不遮擋骨段的有效活化表面積。保留骨骺與移植骨采用螺釘垂直或交叉固定方法固定,保留骨骺的保肢手術(shù),在骺軟骨做軟骨瓣，安裝螺絲釘后，軟骨瓣復(fù)原位覆蓋釘尾,手術(shù)方法,螺釘垂直固定,制作軟骨瓣,軟骨瓣復(fù)位,保留骨骺的保肢手術(shù),螺釘交叉固定,手術(shù)方法,固定時(shí)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)負(fù)重面,保留骨骺的保肢手術(shù),植 骨 于移植骨與自體骨兩個(gè)接合部植入自體或異體松質(zhì)

11、骨骨粒,手術(shù)方法,植骨,保留骨骺的保肢手術(shù),垂直和交叉固定后X光片,手術(shù)方法,保留骨骺的保肢手術(shù),病例1,股骨下端II B骨肉瘤II型病變,截骨線,保留骨骺的保肢手術(shù),病例1,觀察骺板,活檢疤痕,保留骨骺的保肢手術(shù),病例1,壞死部位,可見(jiàn)腫瘤切除完全，骨骺得以保留,保留骨骺的保肢手術(shù),病例1,術(shù)后5年患肢功能滿意， 異體骨愈合良好,關(guān)節(jié)軟骨已修復(fù)，關(guān)節(jié)面平整,保留骨骺的保肢手術(shù),病例2,術(shù)后3年因車禍導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂，但骨骺與移植骨愈合好，螺釘已長(zhǎng)入骨骺?jī)?nèi)，關(guān)節(jié)面平整,保留骨骺的保肢手術(shù),病例2,關(guān)節(jié)面平整,保留骨骺的保肢手術(shù),腫瘤控制,結(jié) 果,3例失訪，29例資料完整。隨訪12-72個(gè)月。3例

12、復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.34%。復(fù)發(fā)病例均行截肢術(shù)，但均出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移死亡。本組共9例死亡，5年生存率為57.94,保留骨骺的保肢手術(shù),結(jié) 果,Kaplan-Meier生存分析,保留骨骺的保肢手術(shù),并 發(fā) 癥,結(jié) 果,4例發(fā)生5個(gè)并發(fā)癥，發(fā)生率17.24%。未發(fā)生因松質(zhì)骨螺釘松動(dòng)而導(dǎo)致骨骺與移植骨延遲愈合等并發(fā)癥，未發(fā)生皮膚壞死、血腫、感染、異體骨排異反應(yīng)、傷口不愈合等手術(shù)早晚期并發(fā)癥,保留骨骺的保肢手術(shù),肢體功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,結(jié) 果,依據(jù)Ennecking功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后功能優(yōu)11例，良13例，可3例，差2例；總優(yōu)良率83%。平均骨愈合時(shí)間：骨骺端2.5月，骨干端3.8月。所有患者均獲得較好的關(guān)節(jié)穩(wěn)

13、定性，肢體平均短縮3.2cm,保留骨骺的保肢手術(shù),結(jié)論與展望,第四部分,保留骨骺的保肢手術(shù),根據(jù)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用顯示，在保留骨骺的保肢術(shù)中，骨骺與大段移植骨的固定，采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定或交叉固定，能提供兩者之間較好的穩(wěn)定性,結(jié) 論,保留骨骺的保肢手術(shù),本實(shí)驗(yàn)結(jié)果是在豬股骨髁骺線截骨、保留骨骺厚度在25mm左右條件下得出，臨床實(shí)際中，因腫瘤侵襲范圍不同而采用不同的截骨平面，這是否會(huì)影響到三種固定方法所提供的穩(wěn)定性，尚有待于進(jìn)一步的研究,展 望,保留骨骺的保肢手術(shù),本課題是在導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)、嚴(yán)格要求下完成的，從選題、設(shè)計(jì)到實(shí)施以及資料總結(jié)、論文撰寫每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了導(dǎo)師大量心血和智慧，確保本課題達(dá)到“先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性”的科研要求。在導(dǎo)師精心指導(dǎo)和全力幫助下，使我的學(xué)習(xí)任務(wù)得以順利完成，在此表示深深的謝意！三年來(lái)導(dǎo)師崇高的敬業(yè)精神、高尚的醫(yī)德、淵博的知識(shí)、精湛的技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)、正直謙遜的為人是我一生學(xué)習(xí)的榜樣,致 謝,保留骨骺的保肢手術(shù),輔導(dǎo)老師郭征教授每當(dāng)我在研究陷入困境時(shí)，獨(dú)到的見(jiàn)解和指教常令我茅塞頓開(kāi)，他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)作風(fēng)和誨人不倦的精神將使我終生受益。 真誠(chéng)感謝西安交通大學(xué)機(jī)械結(jié)構(gòu)強(qiáng)度與振動(dòng)實(shí)驗(yàn)室于良老師對(duì)本課題生物力學(xué)試驗(yàn)的