機(jī)械通氣臨床應(yīng)用課件

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,1,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院急診科,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,2,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu),呼吸機(jī)的動力來源：壓縮氣體、電力 或二者相結(jié)合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸 機(jī)的閥門、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控 呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動呼吸機(jī)則靠電力來驅(qū) 動呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,3,具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。 具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。 具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,4,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,5,Newer Generation Ventilators,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,6,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,7,呼吸機(jī)的工作臺面,

2、監(jiān)測模板 （病人實際情況,報警模板 （機(jī)器、理想,控制模板 （為病人設(shè)置,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,8,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,9,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,10,機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備,心理上給病人以安慰 盡量糾正病人的生理紊亂 建立有效的靜脈通路 準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機(jī) 建立氣道,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,11,常用通氣模式,控制通氣 輔助通氣 輔助-控制通氣 同步間歇指令通氣 壓力支持通氣,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,12,控 制 通 氣（controlled ventilation, CV,

3、呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全 的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,13,控 制 通 氣,容量控制通氣（VCV） 呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時 間等完成通氣支持。 壓力控制通氣（PCV） 呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,14,Volume Control curves,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,15,Pressure Control curves,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,16,輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV,在有自主呼吸的患者吸氣時，

4、呼吸機(jī) 提供部分通氣支持。 呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸 氣時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,17,最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV,患者開始吸氣時，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,18,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,19,輔助-控制通氣（assist-control ventilation, A/C,CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置

5、的呼吸頻率時，呼吸機(jī)自動提供呼吸補(bǔ)充,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,20,同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,21,SIMV (VC with PS,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,22,Basic Ventilator Modes,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,23,機(jī)械通氣常用通氣模式選擇,A/C 或 PC SIMV+PSV PSV,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,24,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（每分通氣量） 呼吸頻率 吸呼比（

6、吸氣流速） 吸氣壓力 吸氧濃度 觸發(fā)靈敏度（Trigger) 報警界限,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,25,不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定,VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PS A/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,26,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)：400500ml f （頻率）: 1220次/min Vi （吸氣流速）：40100L/min Ti （吸氣時間）:0.81.2s FiO2（吸氧濃度）： PEEP（呼吸末正壓

7、）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,27,潮氣量（Tidal volume, VT,VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重 VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。 VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,28,呼吸頻率（Respiratory rate, RR,呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中 毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。 呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧 血癥、增加呼吸功,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,29,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E

8、,吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te） （1）吸呼比一般選擇1：1.52。 （2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。 （3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1： 11.5。 （4）必要時，可應(yīng)用反比通氣12：1,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,30,吸氣末屏氣時間,可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周期的20,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,31,吸氣流速（Inspiratory flow rate,在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-100L/min 高流速，可以減少吸氣功

9、，使患者感 覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。 低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,32,吸氣流速（Inspiratory flow rate,在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在30- 60L/min,流速過快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時間延長,流速過慢,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,33,吸氣壓力（inspiratory pressure, IP,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2

10、O左右,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,34,壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時，可以考慮停用壓力支持,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,35,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2,如果患者處于明顯低 氧血癥，起始吸氧濃 度可大于60%，甚至 100%，PaO2應(yīng) 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,36,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity,壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。

11、流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。 靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,37,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP,如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。 壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。 應(yīng)用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,38,何為最佳PEEP,使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)

12、張）的 最低PEEP值即為最佳PEEP。 最佳PEEP時，肺的順應(yīng)性最佳。 逐漸增加PEEP值，并計算肺靜態(tài)順應(yīng) 性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的PEEP 值即為最佳PEEP,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,39,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,40,報 警 設(shè) 置,每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。 氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。 呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下5 bpm,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,41,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,42,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,43,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,44,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,45,常用監(jiān)測指標(biāo),生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片 血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)

13、呼吸功能監(jiān)測指標(biāo),機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,46,呼吸狀況評價,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,47,胸 片,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,48,靜脈血的血?dú)夥治鲇袃r值嗎,pH值比動脈血低0.030.05 CO2分壓比動脈血高56mmHg O2分壓約為3040mmHg 血氧飽和度約為60%80% 實際碳酸鹽、標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽與動脈血相當(dāng),機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,49,呼吸機(jī)本身的監(jiān)測參數(shù),潮氣量（每分通氣量） 呼吸頻率 吸呼比 吸氣峰壓 平均氣道壓 平臺壓 PEEP 順應(yīng)性 吸氧濃度 波形,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,50,機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測,吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,51,吸氣峰壓（Peak Inspira

14、tory Pressures，PIP,呼吸機(jī)向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值916 cmH2O。 PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。 PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,52,平臺壓（Plateau Pressures，Pplat,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼 氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下 降，形成一個平臺壓，正常值513 cmH2O。 Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越 差，Pplat越高。 Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小 于30cmH2O，以減少氣

15、壓傷,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,53,平均氣道壓（mean airway pressure,連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其 大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有 關(guān)，還與I：E有關(guān)。 吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快， 吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平 均氣道壓升高。 應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,54,氣道阻力Raw,氣體在氣道內(nèi)活動所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值 機(jī)械通氣時的Raw患者Raw呼吸機(jī)管路阻力氣管導(dǎo)管阻力 呼吸機(jī)直接監(jiān)測或（PIP平臺壓）/氣流流量 正常值23 cmH2OL1s1 ：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,機(jī)械通氣

16、臨床應(yīng)用,55,順應(yīng)性（C,單位壓力改變下肺容積的變化，CV/P 動態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst） Cst：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映肺組織的彈力，CstVT/平臺壓，或 VT/（平臺壓PEEP） Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得的， CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP） 胸部總C（CT），1/ CT 1/CL1/Cc，正常值100ml /cmH2O ARDS或肺水腫時CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/ cmH2O，則撤機(jī)無望 可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,56,出現(xiàn)報警怎么辦,很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸

17、機(jī) 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,57,氣源報警 氣道壓力報警 病人窒息報警 每分鐘通氣量報警 濕化器,呼吸機(jī)常見報警的原因及處理,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,58,原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機(jī) 中心供氣壓力 空氧混合器,氣源報警怎么辦,連接好接口 更換呼吸機(jī),機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,59,原因 處理方法 氣管插管與呼吸機(jī)脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂,低壓報警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,60,氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣

18、。 呼吸機(jī)問題 氣路進(jìn)水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折,充分濕化，及時正確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法,高壓報警怎么辦,原因 處理方法,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,61,在輔助方式機(jī)械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量 過低、呼吸頻率過慢； 呼吸管道漏氣或連接處 脫開,根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,原因 處理方法,病人窒息報警怎么辦,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,62,每分通氣量報警怎么辦 高限報警 低限報警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,63,原因 處理方法

19、 水耗干 加水 體溫過高 降溫 溫度傳感器障礙 修理傳感器,濕化器報警怎么辦,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,64,通氣不足與通氣過度 低血壓 氣道痙攣 痰液粘稠 人機(jī)對抗 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,呼吸機(jī)使用中常見問題及處理,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,65,通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。 通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情,通氣過度與通氣不足,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,66,氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心 搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降 低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補(bǔ)液，補(bǔ) 充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血 壓，維護(hù)器官的灌注,心輸出量下降，低血壓,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,67,出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦,調(diào)整氣管插管位置 靜脈應(yīng)用氨茶堿 應(yīng)用激素 霧化吸入受體激動劑