慢性腎衰病人的護(hù)理

1、第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,第六節(jié)慢性腎衰竭病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)習(xí)重點(diǎn)： 慢性腎衰竭的概念、臨床分期及特點(diǎn)；慢性腎衰竭病人的身體狀況；飲食護(hù)理和病情觀察內(nèi)容。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)： 輔助檢查；治療要點(diǎn)和并發(fā)癥的識(shí)別。,疾病概要,慢性腎衰竭簡(jiǎn)稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。 根據(jù)腎損害的程度，將慢性腎衰竭分為 腎儲(chǔ)備能力下降期、 氮質(zhì)血癥期、 腎衰竭期 尿毒癥期 。 在我國(guó)本病病因依順序?yàn)椋耗I小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎及梗阻性腎病等。,疾病概要,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 詳細(xì)詢問病人有無各種

2、原發(fā)腎臟疾病及泌尿系其它疾??； 有無高血壓、糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病、淀粉樣變性腎病、狼瘡性腎炎及多發(fā)性骨髓瘤等； 有無感染、血容量不足、腎毒性物質(zhì)、心力衰竭、手術(shù)及創(chuàng)傷、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及高蛋白飲食等誘因； 有無過敏史及家族史；詢問病人診療經(jīng)過及用藥情況。,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況 慢性腎衰的病變十分復(fù)雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，癥狀輕重不一。 1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥和代謝性酸中毒等。,護(hù)理評(píng)估,2各系統(tǒng)表現(xiàn) （1）胃腸道表現(xiàn)：食欲減退是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹

3、及腹瀉也很常見。 尿毒癥晚期，由于唾液中的尿素被分解成氨，呼氣常有尿味和金屬味。 晚期病人多由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，而發(fā)生消化道出血，尤以前者常見。,護(hù)理評(píng)估,（2）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 高血壓和左心室肥大：高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥，左心室病變是最常見的死亡原因。 心力衰竭：是常見死因之一。 心包炎：見于尿毒癥終末期或透析不充分者，其表現(xiàn)同一般心包炎，心包積液多為血性，嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟壓塞。 動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有高甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，是主要的死因之一。,護(hù)理評(píng)估,（3）血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 貧血：腎衰常有不同程度貧血。 出血傾向：可表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血及月

4、經(jīng)過多等。 白細(xì)胞異常：部分病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。,護(hù)理評(píng)估,（4）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、肺炎及胸膜炎等。 酸中毒時(shí)，呼吸深而長(zhǎng)。 （5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)： 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等癥狀. 后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺及昏迷等。 晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)肢體麻木、腱反射消失及肌無力等。,護(hù)理評(píng)估,（6）皮膚癥狀： 皮膚瘙癢是常見癥狀，有時(shí)難以忍受，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和皮下組織鈣化有關(guān)。 病人面色萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血和尿素霜的沉積有關(guān)。,護(hù)理評(píng)估,（7）腎性骨病

5、： 臨床上約有10%的慢性腎衰病人在透析前出現(xiàn)骨病癥狀，如纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥及骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥等，可引起骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。 （8）內(nèi)分泌失調(diào)： 病人常有性功能障礙，小兒性成熟延遲，女性病人性欲減退，腎衰晚期可閉經(jīng)、不孕，男性病人性欲缺乏和陽痿。,護(hù)理評(píng)估,（9）感染： 尿毒癥病人易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部和尿路感染常見，與機(jī)體免疫功能低下和白細(xì)胞功能異常有關(guān)。 （10）代謝失調(diào)及其他： 可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥、脂代謝異常等臨床表現(xiàn)。,護(hù)理評(píng)估,（三）心理-社會(huì)狀況 慢性腎衰病人因預(yù)后不佳，治療費(fèi)用昂貴，尤其是需要進(jìn)行長(zhǎng)期透析或做腎移植手術(shù)時(shí)，病人及家屬心

6、理壓力大，可出現(xiàn)抑郁、恐懼、悲觀和絕望等心理。,護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查 l血液檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，血小板正常或減少，紅細(xì)胞沉降率多增快。 內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。 2尿液檢查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型及蠟樣管型等。 3影像學(xué)檢查 超聲或X線檢查可見雙腎縮小。,護(hù)理評(píng)估,（五）治療要點(diǎn) 治療原則是按照慢性腎衰竭的不同階段（腎衰竭分期），選擇不同的防治策略. 早期、系統(tǒng)防治。具體措施包括：治療原發(fā)疾病，消除引起慢性腎衰竭惡化的因素。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：采

7、取飲食治療，應(yīng)用必需氨基酸，控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力以及其他西醫(yī)治療和中醫(yī)藥治療。并發(fā)癥的治療：積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)并發(fā)癥。替代治療。,護(hù)理診斷及合作性問題,1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。 2活動(dòng)無耐力 與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。 3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。 4有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。,護(hù)理目標(biāo),病人食欲改善，攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。 活動(dòng)耐力增強(qiáng)

8、。 水腫逐漸減輕或消退，皮膚保持完整。 無感染發(fā)生。,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 1休息與活動(dòng) 以休息為主，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定：癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。,護(hù)理措施,2飲食護(hù)理 目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。 原則：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素及易

9、消化飲食，盡量少攝入植物蛋白。,護(hù)理措施,3皮膚及口腔護(hù)理 指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染； 尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。,護(hù)理措施,（二）病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)； 準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)； 有無各系統(tǒng)癥狀； 有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)； 有無感染的征象。,護(hù)理措施,（三）治療配合 l用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑

10、用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。 2透析療法,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠(chéng)和溫暖。 與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對(duì)待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。,護(hù)理措施,（五）健康指導(dǎo) 1疾病知識(shí)指導(dǎo) 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染； 注意會(huì)陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現(xiàn)； 注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染； 積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭的誘因。,護(hù)理措施,2生活指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性，嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制；根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 3用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，避免