腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用和展望.ppt

1、腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用和展望,隨著腹腔鏡技術(shù)的長足發(fā)展，幾乎所有的泌尿外科手術(shù)都可以通過腹腔鏡來完成。令人難以置信的是腹腔鏡泌尿外科學(xué)的發(fā)展是近十年的事。,腹腔鏡手術(shù)的歷史（一）,10年以前，德國Kelling應(yīng)用Nitze膀胱鏡在狗身上完成了第一臺腹腔鏡操作。10年后Jacobens第一次在人身上實施了腹腔鏡操作。 初期用經(jīng)過過濾的空氣來充氣，故有空氣栓塞出現(xiàn)，19世紀20年代Zollikofer應(yīng)用CO2作為填充氣體，30年代出現(xiàn)用氣腹穿刺針來建立安全的人工氣腹，幾乎同時，Ruddock發(fā)明了第一臺腹腔鏡。,腹腔鏡手術(shù)的歷史（二）,第一批獲益是的婦科醫(yī)生和胃腸外科醫(yī)生，多用于診斷而不是治療

2、。 隨著照相和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡應(yīng)用的適應(yīng)癥進一步擴大，1990年Dubous報告了世界上第一臺腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 19世紀90年代時期，許多泌尿外科醫(yī)生參加了腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練，報告了各種腹腔鏡下的手術(shù)，如隱睪下降固定術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 近年來，泌尿外科醫(yī)生由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點，重拾信心，目前已經(jīng)能夠在腹腔鏡下開展腎盂成形術(shù)、前列腺摘除術(shù)和膀胱全切回腸膀胱術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等復(fù)雜手術(shù)。,腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用,腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科不同于普通外科： 泌尿外科的手術(shù)區(qū)域幾乎都在腹膜外，沒有一個自然的腔隙。 泌尿外科的手術(shù)時，器官與周圍的組織間需要分離，手術(shù)更為復(fù)雜

3、。 泌尿外科的腎臟是一個體積較大的實質(zhì)性器官，而且供血血管較大。 手術(shù)視野內(nèi)，能夠幫助解剖定位的器官少，不利于術(shù)中的定位。,腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用,腹腔鏡泌尿外科的手術(shù)途徑： 經(jīng)腹途徑：在腹部穿刺氣腹后，打開側(cè)腹膜，推開腸管，類似于開往手術(shù)。 腹膜后途徑：首先于腋后線處相應(yīng)位置穿刺，鈍性分離至腹膜后間隙，置入氣囊注入氣體，于腹膜后人為擴張出一個手術(shù)空間。,兩種途徑的優(yōu)點,兩種途徑的缺點,評價,多數(shù)作者認為，腹膜后途徑操作難度雖然大于以腹途徑，但一以掌握，手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)更快。 對于明顯肥胖、操作復(fù)雜或雙側(cè)病變需同時處理的，宜選用經(jīng)腹途徑。 少數(shù)作者認為，腹膜后途徑操作空間受限，止血不便，

4、適用于腹腔因既往炎癥/手術(shù)而造成廣泛粘連者。,腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用,隱睪 精索靜脈曲張 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 前列腺 膀胱 輸尿管 腎臟 腎上腺 腎盂,隱睪,隱睪癥是泌尿外科醫(yī)生最早應(yīng)用腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥之一。 可完成診斷和下降固定術(shù)，診斷和腹腔鏡下的隱睪下降固定術(shù)、無活力睪丸切除是可以同時進行。 1991年Bloom實施了第一例腹腔鏡下睪丸固定術(shù)。 手術(shù)成功率高于開放手術(shù)。主要得益于視野更清晰，分離更廣泛，能分離出更高位的睪丸血管。,精索靜脈曲張,精索靜脈曲張被認為是男性不育的最常見的原因。傳統(tǒng)的方法是經(jīng)腹股溝和腹膜后行開放手術(shù)。1992年Donavan和Winfield開展了腹腔鏡下曲張靜脈

5、結(jié)扎術(shù)。后因其他微創(chuàng)方法如：經(jīng)腹股溝或經(jīng)皮栓塞術(shù)而減少，麻醉方面也是一個重要的原因。 目前腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)只有在同時有其他腹腔鏡手術(shù)，如疝修補、雙側(cè)精索靜脈曲張或是需要全麻的小兒才進行。,盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),90年代初，腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)激起泌尿界的廣泛興趣。切除區(qū)域包括髂外靜脈、主動脈未端和腹股溝韌帶及髂靜脈的分叉處，解剖非常清楚。,前列腺,1991年Schuessler等首先嘗試了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，此后很多科研機構(gòu)都進行了相關(guān)探索，并逐漸被大家認可。 術(shù)后疼痛、失血、住院時間、恢復(fù)期均明顯少于開放手術(shù)。術(shù)后陰莖勃起率、控尿率均明顯優(yōu)于開放手術(shù)，而腫瘤控制與開放手術(shù)相似。

6、 但報道均證實只要有足夠的腹腔鏡技術(shù)和操作經(jīng)驗，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是安全和有效的。,前列腺癌術(shù)后,膀胱,1992年第一例行腹腔鏡下膀胱切除術(shù)是為位27歲的下身麻痹的女性尿潴留患者，手術(shù)持續(xù)130分鐘，沒有并發(fā)癥，5天后出院。此后其他一些中心開展了浸潤達肌層的膀胱腫瘤患者的膀胱全切術(shù)。 腹腔鏡下膀胱全切術(shù)由于手術(shù)操作復(fù)雜，時間長，被認為是一種傳奇，但術(shù)后疼痛少，住院時間短，恢復(fù)快。,膀胱,膀胱憩室切除術(shù) 膀胱部分切除術(shù) 腸道膀胱擴大術(shù) 膀胱陰道瘺修補術(shù) 膀胱頸懸吊術(shù),輸尿管,腹腔鏡下輸尿管松解術(shù) 腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù) 輸尿管狹窄段切開，內(nèi)支架置入術(shù) 輸尿管狹窄段切除吻合術(shù),腹腔鏡下輸尿管

7、松解術(shù),腹膜后纖維化可導(dǎo)致對輸尿管外在的壓迫而引起輸尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能與藥物、惡性和炎性腸道疾病有關(guān)。 方法：手術(shù)是經(jīng)腹途徑，置入輸尿管支架以定位，用電刀進行鈍性分離，保留足夠的輸尿管外組織以保證輸尿管的血運。將分離邊緣的腹膜組織固定于輸尿管周圍。 1992年Kavoussi及其同仁為一位15歲女孩完成了腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)持續(xù)5小時，術(shù)后6天出院，2周上學(xué)，3月后復(fù)查恢復(fù)正常。,腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù),腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的適應(yīng)癥同于開放手術(shù)，隨著ESWL和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，這些適應(yīng)證逐漸減少。而對于一些輸尿管結(jié)石，特別是輸尿管上 段的大而致密的結(jié)石或位于腎盂邊長期嵌頓的磷酸

8、鈣、草酸鈣或胱氨酸結(jié)石，在其他方法不成功的情況下，最后需要腹腔鏡下手術(shù)或開放手術(shù)。 方法：可采用經(jīng)腹或腹膜后途徑，先放置輸尿管支架以利定位，其他手術(shù)方法同開放手術(shù)。,輸尿管,結(jié)石,后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),腎臟,上個世紀80年代，腹腔鏡泌尿外科因為將腎臟這樣的實質(zhì)性大器官從直徑12mm的套針中取出困難被阻礙，以及難以控制供應(yīng)這些器官的大血管等，因此被認為適用于小的實質(zhì)性器官。 1991年Clayman完成了第一例腹腔鏡下腎切除。,腎臟,腹腔鏡下腎臟可完成以下手術(shù)： 良性腎臟疾病腎切除術(shù)（TB、萎縮腎、腎積水、腎結(jié)石、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等）。 腎部分切除術(shù)（腎腫瘤） 腎癌根治術(shù) 活體供腎采摘術(shù)

9、 腎囊腫去頂減壓術(shù) 腎下垂復(fù)位固定術(shù) 乳糜尿腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),腎上腺,腎上腺的腹腔鏡手術(shù)是1992年由Gagner等首先開展了第一例手術(shù)，以后全世界出現(xiàn)很多報道。 由于其部位深，組織易碎，使手術(shù)變得困難。 經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑均有報道，腹膜后途徑被認為易于操作和更安全，但于操作腔小而需要較好的器械配合。,腎臟及腎上腺手術(shù)體位及穿刺點 （以腹膜后途徑為例）,健側(cè)臥位，墊高腰部 A點：腋后線肋緣下 B點：腋中線髂棘上 C點：腋前線肋緣下 D點：腋后線髂棘上,腹腔鏡腎上腺切除術(shù),顯露腎上腺,切除腫瘤,將標本放入塑料袋中,標本展示,切除腎上腺時必須考慮的兩個重要因素：,腫瘤的大小和病理情況：腎上腺自然易

10、碎的特性在手術(shù)中容易碎裂，這就面臨一個腫瘤細胞不能殘留的問題。小于6cm的適合腹腔鏡手術(shù)，大于6cm最好開放手術(shù)。 內(nèi)分泌的變化：腎上腺腫瘤中很多有內(nèi)分泌功能，如醛固酮增多癥、柯興氏病，嗜鉻細胞瘤等。術(shù)前應(yīng)作好充分的準備，術(shù)中最好先控制腎上腺靜脈。,腎盂,UPJ有多種手術(shù)，有順行和逆行的內(nèi)腔鏡切開和球囊成形術(shù)。雖然它們的侵入性小，金標準仍是傳統(tǒng)的開放的腎盂成形術(shù)。開放手術(shù)的成功率為92.6%，腹腔鏡下手術(shù)為80.5，對于有明顯擴大 的腎盂和有迷走血管者，開放手術(shù)更適合。,腹腔鏡腎盂成形術(shù),PUJ成形術(shù)是由Schusessle等在1991年開展的，可以腹和腹膜后途徑，修復(fù)后效果好，并發(fā)癥少，恢復(fù)

11、快。術(shù)中腎盂-輸尿管吻合是最郁悶和困難的，因而相繼發(fā)明了很多的吻合器、鈦夾和粘膠等。,泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,美國腹腔鏡協(xié)會1972年報告12例，發(fā)生率為0.68，死亡率為25.0/10萬。 1981年調(diào)查顯示并發(fā)癥發(fā)生率為1.5。 目前統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率為1.793.0。,腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥,腹內(nèi)臟器損傷：胃腸道、肝脾和結(jié)腸系膜等損傷；多為熱損傷、穿刺損傷、和機械損傷引起。 血管損傷：腹壁血管損傷、大血管損傷、其他血管損傷；多為穿刺及機械損傷。 神經(jīng)損傷：主要為臂叢及坐骨神經(jīng)，多為術(shù)中體位引起。 尿路損傷：腎臟、膀胱、輸尿管；多為穿刺及機械損傷。,泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展(1),腹腔鏡在泌尿?qū)W領(lǐng)域的地位的建立是不容懷疑的，隨著技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍會越來越廣。 成像技術(shù)的進步包括電壓耦全元件薄片照相機或?qū)⒀劬Φ挠跋褶D(zhuǎn)換成電子格式，提高了捕獲的信息量，提高了影像質(zhì)量。 高清晰電視可提供極高分辨率的影像。 三維電視成像也在發(fā)展中。這將有利于手術(shù)和縫合的速度和精確度。 虛擬系統(tǒng)已經(jīng)在娛樂和航空業(yè)中得到應(yīng)用，外科模擬系統(tǒng)有助于訓(xùn)練外科醫(yī)生腹腔鏡下的技能。,泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展(2),機械手（機器人系統(tǒng)）的發(fā)展使醫(yī)生的手能精確和穩(wěn)定的運動。 手助