休克的診治課件

1、休克的診治,目錄,主要內(nèi)容,概述,休克是各種原因?qū)е聶C體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程是一個由多種病因引起的綜合征。,血流動力學(xué)特征組織低灌注 休克的本質(zhì)組織細胞缺氧 治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)糾正組織細胞缺氧、促進其有效的利用、保持正常的細胞功能、防止MODS的發(fā)生,休克分型,低血容量休克,分布性休克,心源性休克,1,3,2,4,梗阻性休克,休克的臨床表現(xiàn)與分期,毛細血管再充盈2秒（胸骨部,甲床,小魚際）,皮膚冰涼、蒼白、潮濕,休克？,頸靜脈,萎陷,充盈,低血容量休克 血管源性休克,心源性休克,四肢視觸診,休克的快速目測識別,休克的病理生理,微循環(huán)

2、改變 代謝變化,微循環(huán)改變,早期外周血管收縮（交感-腎上腺、腎素-血管緊張素），血流特點“少灌少流”。 休克繼續(xù)進展，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積，微循環(huán)毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌相對收縮或微血栓形成、血流滯緩、層流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特點“多灌少流”。 導(dǎo)致靜水壓、通透性增加，血液外滲、血液濃縮，加劇組織細胞缺氧，前負荷、心排量下降。 休克得不到糾正，繼續(xù)加劇，細胞變性壞死，微循環(huán)幾乎完全被微血栓填塞，血液“不灌不流”。,代謝變化,代謝異常：組織灌注不足和細胞缺氧無氧糖酵解成為主要途徑。 代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物清除下降 36(1):296-327,證 據(jù) 等 級

3、,A 隨機對照研究 B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究 C 非隨機對照研究 D 個案報告或?qū)＜乙庖?推 薦 程 度,1 強 （recommend ） 2 弱 （suggest ）,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(zhì)類固醇 活化蛋白C,血制品的使用 機械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進行 前6小時的液體復(fù)蘇目標 （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）

4、或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應(yīng)輸紅細胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ),膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B） 對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液（1 D）,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外） 其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦

5、脊液、傷口分泌物等,推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi) （1 D， 1 B ） 初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B） 抗感染方案應(yīng)每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1 C） 銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D） 經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D） 抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當(dāng)延

6、長 （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1 D） 評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除 （1 C）,血管收縮藥,動脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B） 小劑量多

7、巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A） 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2 B） 氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B） 建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議 當(dāng)患者不再需要使用血管收縮

8、劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D） 皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （1 A） 膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險高的患者使用（2 B） APACHE 評分25分 多器官功能衰竭 推薦：成年、死亡風(fēng)險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評分20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B）

9、 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓30cmH2O （1 C） 容許性高碳酸血癥（1 C） 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C） 無創(chuàng)

10、通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰 拔管前應(yīng)進行自主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗 反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1

11、 B） 血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預(yù)防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機械預(yù)防手段（1 A） 如彈力襪 高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機械預(yù)防（2 C） 既往曾

12、有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后 極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,選擇性消化道凈化治療,建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注,小 結(jié),該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻進行修訂，更加強調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進一步否定。,指南概要,早期復(fù)蘇-1 (推薦級別:B級),一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標:

13、中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O 平均動脈壓65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70,早期復(fù)蘇-2 (推薦級別:B級),若液體復(fù)蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上 和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達到上述復(fù)蘇目標,病源學(xué)診斷,抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別: D級)。 為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E級)。,抗生素治療,診斷嚴重感染后1h以內(nèi)

14、,立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。 早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。,抗生素治療,為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?10d(推薦級別:E級) 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)。,控制感染源,評估和控制感染灶(推薦級別:E級) 根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級) 若感染灶

15、明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。,控制感染源,若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導(dǎo)致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)。,液體治療,復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。 對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應(yīng)行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別:

16、E級)。,升壓藥的應(yīng)用,如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。 小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)。,升壓藥的應(yīng)用,條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。 對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使

17、用劑量為0.010.04U/min(推薦級別:E級)。,強心藥物的應(yīng)用,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。 每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。 無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推

18、薦級別:E級)。,重組活化蛋白C(rhAPC),對于急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性,推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)。,血液制品的應(yīng)用,一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到7090g/L(推薦級別:B級)。 嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。 沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(

19、FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。,血液制品的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。 血小板計數(shù)5010-3/L(推薦級別:E級)。,感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。,感染所致ALI和(或

20、)ARDS的機械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。 機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級),感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,當(dāng)患者滿足以下條件時,應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括: 1.清醒; 2.血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥); 3.無新的潛在嚴重病變; 4.需要低的通氣條件及PEEP; 5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)

21、。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用,首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別:B級)。 無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別:B級)。 肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用(推薦級別:E級)。,控制血糖,嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。 嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)。,腎

22、臟替代治療,并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B級)。,碳酸氫鹽治療,pH7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)。,深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防,嚴重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級別:A級)。,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,所有嚴重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級別:A級)。,支持治療強度,應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標,以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度(推薦級別:E級)。,Sepsis 定義,Sepsis（敗血癥,膿毒癥,全身性感染,菌毒癥） SIRS 和 臨床或微生物學(xué)證據(jù)表明感染為炎癥成因 重癥敗血癥（severe sepsis） Sepsis 和 低血壓或器官灌注不良 低血壓：sBP 5 g/kg/min；或去甲腎上腺素 器官低灌注：乳酸或離子間隙性酸中毒; 少尿 30 ml/h; 或急性精神狀態(tài)改變,感