危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)書

1、一、基本情況單位名稱地性址質(zhì)國(guó)有 集體 民營(yíng) 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其它法人代表電話郵編聯(lián) 系 人電手話機(jī)傳 真電子信箱是否倒班 有 否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1 本次申請(qǐng)的評(píng)審為： 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè)2 如貴公司是某集團(tuán)公司的成員，請(qǐng)注明其名稱：3 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：4 計(jì)劃在什么時(shí)間評(píng)審：5 企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長(zhǎng)、安全主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6申請(qǐng)方主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（此處不夠可另附頁(yè)）名 稱用途數(shù)量（kg）屬性8如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)?zhí)顚懭缦聝?nèi)容名稱地址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主

2、要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述二、有關(guān)情況說(shuō)明1近三年企業(yè)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況：2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績(jī)：4有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他信息1在提交申請(qǐng)時(shí) ,請(qǐng)同時(shí)提交如下文件：1） 法人或委托法人資格證明復(fù)印件；2） 安全許可證復(fù)印件；3） 企業(yè)簡(jiǎn)介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企 業(yè)下屬單位情況等）；4） 生產(chǎn)/服務(wù)主要過(guò)程的流程圖或示意圖；5） 地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖；6） 安全生產(chǎn)規(guī)章制度（紙質(zhì)及電子文檔）；7） 組織機(jī)構(gòu)圖；8） 重大風(fēng)險(xiǎn)清單；9） 重大危險(xiǎn)源清單；10） 關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單；11） 生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所操作崗位名稱及其應(yīng)當(dāng)建立的崗位相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)名細(xì)；12） 為生產(chǎn)服務(wù)的儲(chǔ)存、運(yùn)輸、維修、生活等崗位名稱及其應(yīng)當(dāng)建立的崗位 相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)名細(xì)；13） 各班組、車間、廠級(jí)管理部門崗位名稱及其應(yīng)當(dāng)建立的崗位相關(guān)安全管 理工作標(biāo)準(zhǔn)名細(xì)；14） 自評(píng)報(bào)告。企業(yè)自評(píng)得分：法定代表人（或企業(yè)實(shí)際控制人）閱讀并同意以下事項(xiàng)：1） 同意并遵守評(píng)審要求，為評(píng)審提供必需的信息和條件。1） 在考評(píng)工作結(jié)束后 5