員工家屬醫(yī)療理賠申請單(2015版)模版

1、員工家屬（子女、配偶）醫(yī)療理賠申請單（2015版）模版員工家屬（子女、配偶）醫(yī)療理賠申請單（2015版）ZH - NO:NO ： 索賠申請 指引1、連芾被保陣人（子女或配偶）醫(yī)療費(fèi)用申請時(shí)f須分別單獨(dú)填寫申請單。2、索賠時(shí)請?zhí)峁?門急診:醫(yī)療收據(jù)（原件）、醫(yī)療費(fèi)清單、門急診病歷、封面、各項(xiàng)檢童化驗(yàn)報(bào)舌的復(fù)印件 住院:醫(yī)療收據(jù)（原件1出院小結(jié)、住院明細(xì)清單的復(fù)印件。如第一次索賠子女醫(yī)療費(fèi)用，請?zhí)峁┆?dú)生子女證或出生證復(fù)印件。3、表式中“收據(jù)張數(shù)填寫醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件的張數(shù)（不含各類醫(yī)療費(fèi)用清單、檢宜化驗(yàn)報(bào)育14、填寫索賠金額時(shí)請扣除掛號費(fèi)、工本費(fèi)等醫(yī)保外的目費(fèi)費(fèi)用以及醫(yī)保統(tǒng)籌（或地方附加等）已承擔(dān)的

2、費(fèi)用。5、提交理賠資料時(shí)r請務(wù)必將就診收據(jù)與就診病歷（費(fèi)用清單.檢童化驗(yàn)報(bào)育等）按日期一一對應(yīng)。6、銀行賬號注銷或更改請務(wù)必通知外服所屬業(yè)務(wù)中心業(yè)務(wù)員。7、當(dāng)年發(fā)生的費(fèi)用一般應(yīng)在就診后的60天內(nèi)申請，特殊情況須在次年2月底前提交，逾期不予辦理理賠（約定公司除外）. &各項(xiàng)填報(bào)及提供的一切資料如有虛假不實(shí)或隱瞞情況，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠井依法追究法律責(zé)任員工填寫：請清楚.完整、正確填寫以下各項(xiàng)信息姓名身份證號碼聯(lián)系電話工作地點(diǎn)商社名稱聯(lián)系地址郵編子女 配偶 姓名身份證號碼/岀生年月居住地就診日期就診醫(yī)院疾病名稱收據(jù)張數(shù)索賠金額備注合計(jì)員工簽名：申請日期:受理初審意見暫緩資料不符退回張收據(jù)暫緩或退回原

3、因：受理金額：受理人/日期審核意見全部理賠口部分理賠不予理賠口暫緩理賠合計(jì)審核人/日期審核復(fù)審意見同意不同意原因：復(fù)審人/日期核賠意見核賠金額合計(jì)：核賠人/日期回 執(zhí)NO:先生/小姐： 收到您交來的醫(yī)療理賠申諳收據(jù)張,索賠金額元。此次申報(bào)退回收據(jù)張,理由，如因缺少申請資料請補(bǔ)齊后重新申請。如有疑問，可致電外服客服熱線4001962 0 0 2査詢。傳真：/,郵箱：s f sc y 。員工家屬（子女、配偶）醫(yī)療理賠申請單（2015版）模版注：1、索賠金額不是賠付金額，賠付以約定的賠付比例和審核結(jié)果給付。2、請查驗(yàn)經(jīng)辦人的簽字，以備查詢。3.外服健廢管理中心地址：金陵西路28號金陵大廈105室（快遞受理）、2 03室（柜面受理）。人壽外服受理處經(jīng)辦人/日期：使用說明為了更好地方便您的理解和使用，發(fā)揮本文檔的價(jià)值，請?jiān)谑褂?本模版之前仔細(xì)閱讀以下說明：本模版為根據(jù)一般情況制定或編寫的常規(guī)模版；使用過程中請根據(jù)結(jié)合您的客觀實(shí)際