腦積水護(hù)理查房張雪坤

1、,一、腦的概述,腦是人體最重要的器官，腦重量雖只占全身重量的2%，但其血液占全身血循環(huán)的15%， 腦氧耗量成人為全身耗氧量的20%，兒童達(dá)40% ，腦組織又是一個(gè)豐富液體器官，水分占80%，一旦水、電解質(zhì)在腦組織中病理蓄積及造成腦積水，直接危害生命中樞，甚至造成嚴(yán)重后果。（顱內(nèi)腦積液量的異常增多）,二、腦積水概述,腦積水（hydrocephalus）:不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的

2、腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。,三、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán),四、腦脊液的產(chǎn)生與作用,腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成150ml。腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著淋巴液的作用，它供應(yīng)腦細(xì)胞一定的營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)和支持作用。,左右側(cè)腦室 室間孔 第三腦室 中腦水管 第四腦室 左、右外側(cè)孔 后正中孔 蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒 上矢狀竇 頸內(nèi)靜脈,循環(huán)途徑,腦脊液循環(huán),腦積水的臨床表現(xiàn),典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復(fù)視，眩

3、暈及癲癇發(fā)作。 有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變；部分患者可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺激征；有表現(xiàn)內(nèi)脹綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦型鈉潴留及腦性耗鹽綜合癥 。,腦積水的病因,一、腦脊液循環(huán)通道受阻 二、腦脊液分泌過多 三、腦脊液吸收障礙,一、腦脊液循環(huán)通道受阻,1.先天畸形：可能與父母接觸了某些化學(xué)放射物質(zhì)，孕早期發(fā)熱、服用某些藥物、胎位異常、羊水過多等有關(guān)。較多見的畸形有脊柱裂、中腦導(dǎo)水管狹窄等。 2.感染：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔

4、粘連而發(fā)生腦積水。 3.出血：顱內(nèi)出血后纖維增生可引起腦積水，產(chǎn)傷后顱內(nèi)出血吸收不良，也是新生兒腦積水的常見原因，且往往易被忽視。腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜粘連而發(fā)生腦積水。 4.腫瘤：顱內(nèi)腫瘤可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見于第四腦室附近，新生兒期難得遇見腫瘤，以后可發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)瘤，腦室脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。,二、腦脊液分泌過多,先天性腦積水的病因?qū)W說較多，公 認(rèn)的學(xué)說則為側(cè)腦室脈絡(luò)叢增生，分泌 旺盛，引起腦室脈絡(luò)叢分泌腦脊液功能 紊亂，從而發(fā)生腦積水。,三、腦脊液吸收障礙,如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收 障礙而發(fā)生腦積水。,腦積水的分類,一、依據(jù)病理分類 梗阻

5、性腦積水 交通性腦積水 外部性腦積水 二、依據(jù)病因分類 創(chuàng)傷性腦積水 耳源性腦積水 感染性腦積水 占位性腦積水 出血性腦積水 三、依據(jù)發(fā)病速度 急性腦積水 慢性腦積水 正常顱內(nèi)壓腦積水 靜止性腦積水四、依據(jù)年齡分類 嬰幼兒腦積水 年長(zhǎng)兒童及成人腦積水,幾種常見的腦積水,先天性腦積水 年長(zhǎng)兒童及成人腦積水 正常壓力腦積水 靜止性腦積水,手術(shù)適應(yīng)癥：,各種類型腦積水，職交通性腦積水、梗阻性腦積水，以及正常壓力性腦積水。某些不適于腦室心房分流術(shù)的腦積水也可作腦室腹腔分流術(shù)。有顱內(nèi)感染病史者，要求腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常達(dá)2周以上。,手術(shù)禁忌癥：,1、顱內(nèi)感染未控制者。 2、腹腔有炎癥或腹水者。 3、妊娠期

6、婦女。 4、局部皮膚感染者。 5、常規(guī)全麻手術(shù)禁忌者。,術(shù)前護(hù)理：,一）術(shù)前準(zhǔn)備： 1、常規(guī)全麻手術(shù)準(zhǔn)備。 2、頭頸胸腹部備皮，頭部備皮要求頂結(jié)節(jié)以下、內(nèi)側(cè)到中線范圍即可。（胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)到腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部，注意臍部消毒） 3、坐位標(biāo)記枕項(xiàng)部中線，以避免側(cè)臥位皮膚移位導(dǎo)致定位不準(zhǔn)。 4、準(zhǔn)備腦室腹腔分流管。,術(shù)前護(hù)理：,（二）心理護(hù)理： 腦積水多有腦外傷，腦出血或炎癥、腫瘤等病因?qū)е履X脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，加之社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，病人常有擔(dān)心手術(shù)會(huì)出現(xiàn)意外、致殘等心理活動(dòng)。護(hù)士要針對(duì)性地進(jìn)行交流，在術(shù)前準(zhǔn)備中做好耐心

7、解釋工作，操作熟練、規(guī)范，給病人以信任感。對(duì)擔(dān)心手術(shù)失敗者要介紹手術(shù)原理、方法，手術(shù)的可靠性、安全性及對(duì)同類手術(shù)病人的信息介紹，以穩(wěn)定病人的情緒，取得手術(shù)配合 。,術(shù)后護(hù)理：,1）密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，生命體征及肢體活動(dòng)，術(shù)后有可能出現(xiàn)反復(fù)穿刺導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫，或分流過度導(dǎo)致的硬膜下血腫或積流，必要時(shí)復(fù)查頭部ct，對(duì)癥處理。 2）注意體溫超過38.5以上應(yīng)采取有效的降溫措施同時(shí)要觀察面色、呼吸、脈搏及出汗體征，防止引起虛脫。 3）保持呼吸道通暢：氧流量為24l/min，清醒病人鼓勵(lì)咳嗽，昏迷病人定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分沁物。,術(shù)后護(hù)理：,4）保持分流管通暢：a、抬高床頭15-30，以利于頭部

8、靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。 b、每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門1-3次，保持分流管通暢。（按壓按壓閥門，術(shù)后防止引流管堵塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下左右，注意用力要均勻。） 5）切口的護(hù)理： 觀察腹部刀口有無滲血滲液，并觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。輕度腹脹為腦脊液刺激所致。并做好心理護(hù)理。,術(shù)后護(hù)理：,6）留置尿管護(hù)理：防擠壓、扭曲脫落，定時(shí)更換。 7）防褥瘡護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，保持床單清潔干燥，注意病人皮膚清潔，每天床上擦浴一次。 8）飲食護(hù)理：肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，早期不可進(jìn)易產(chǎn)氣食物，如

9、牛奶、大豆、餅干等，必要時(shí)腹部濕熱敷刺激蠕動(dòng)。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,1）感染 2）低顱壓綜合征 3）分流管堵塞 4）消化道癥狀,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ：,1）感染 常見的感染有顱內(nèi)感染和局部感染，感染將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素。保持病室清潔，保持切口敷料及床單元的整潔干燥，注意體溫變化，若體溫超過40，呈持續(xù)性，疑是顱內(nèi)感染，常規(guī)做腦脊液及血液培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。除靜脈用藥外，還可腰椎穿刺時(shí)注入有效的抗生素，觀察有無腦室炎、腦膜炎顱內(nèi)感染情況，觀察腹部有無腹膜炎、膈下膿腫、腹腔膿腫的發(fā)生。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：,2）低顱壓綜合征 術(shù)后造成低顱壓癥狀的原因有兩：一為分流管

10、選擇不當(dāng)；二為病人直立時(shí)腦室內(nèi)壓低于大氣壓，導(dǎo)致過度分流；其癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心等，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)讓患者平臥，逐漸適應(yīng)，嚴(yán)重者可給予生理鹽水靜脈點(diǎn)滴。分流裝置設(shè)計(jì)不合理者，應(yīng)術(shù)前測(cè)顱壓，根據(jù)顱內(nèi)壓力選擇合適的分流管。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：,3）分流管堵塞 分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞，分流管腦室端阻塞多系腦組織、血凝塊及脈絡(luò)叢引起。分流管腹腔端阻塞由網(wǎng)膜包繞，分流管扭曲、壓扁、打折引起。分流管阻塞的臨床表現(xiàn)，在嬰兒主要有頭圍增大與面部不成比例，前囟飽滿、張力增高、易激惹、四肢肌張力增高。成人主要為顱內(nèi)壓增高的癥狀，常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)后應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓增高的癥

11、狀有無減輕和消除，若術(shù)前的癥狀和體征未改善反而加重，則可能發(fā)生了分流管阻塞。術(shù)后間斷按壓減壓閥可減少堵管的發(fā)生，旦堵管后，輕度阻塞者反復(fù)按壓減壓閥可使分流管再通，嚴(yán)重者常需更換分流裝置。囑患者術(shù)后經(jīng)常變換體位，使分流管隨腸蠕動(dòng)自由伸直而防止折管阻塞。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：,4）消化道癥狀 腦室腹腔分流術(shù)后患者表現(xiàn)的消化道癥狀有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，主要是腦脊液對(duì)腹膜的刺激所致。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹部情況，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，輕者可一周左右恢復(fù)，重者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。 腦室腹腔分流術(shù)后，待排氣以后方可進(jìn)食，一般先進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，無不適癥狀以后再進(jìn)普通飲食。,出院護(hù)理指導(dǎo)：,1、相對(duì)心理疏導(dǎo) 鼓勵(lì)病人以健康心態(tài)面對(duì)社