醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、陽(yáng)城縣人民醫(yī)院醫(yī) 院 感 染 管 理 手 冊(cè)科 室： 年 度： 填 表 說 明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月四次）存在的問題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。8、醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每月

2、至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。9、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為神經(jīng)外科填寫項(xiàng)目。手術(shù)部位切口感染情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為手術(shù)科室填寫項(xiàng)目。陽(yáng)城縣人民醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計(jì)劃監(jiān)督監(jiān)測(cè)培訓(xùn)指導(dǎo)檢查抗生素的管理重 點(diǎn)科 室醫(yī) 院感 染管 理制 度的 建設(shè)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫(yī) 療用 品管 理醫(yī)療廢物管理醫(yī) 務(wù)人 員手衛(wèi)生職 業(yè)暴 露防 護(hù)院感病例監(jiān)測(cè)感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估持續(xù)改進(jìn)降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單成 員姓 名職 稱職 務(wù) 備 注組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士 醫(yī)院感染管理小組

3、職責(zé) 一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。二、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。三、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 五、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥

4、物。 六、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。 七、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。 八、做好衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 九、對(duì)于本科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械及滅菌效果等監(jiān)測(cè)，做好登記，不合格應(yīng)分析原因，立即整改，并重新監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。二、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完整。四、及

5、時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任和醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。五、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。六、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。 二、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制

6、感染。 三、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。 四、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作。 六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。 二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源

7、、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。 四、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。 五、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。 六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善

8、。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打

9、開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無菌液體開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）缸每周滅菌2次。.（6）進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽，操作前洗手，進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室、

10、監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)區(qū)域每日濕式清掃，并消毒，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用75%-80%酒精擦拭并記錄。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無菌水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存?zhèn)溆茫?）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不

11、得存放個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡（9）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分（1） 工作人員掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容（2） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品（3） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5）發(fā)生職業(yè)暴露48

12、小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，hiv感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.52小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合要求扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)

13、控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；散發(fā)醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，滅菌設(shè)備的生物監(jiān)測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率 8 %、無菌手術(shù)切口感染率0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、封口、貼標(biāo)識(shí)、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本記錄及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶

14、加蓋、清潔，每天消毒（6）生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分 科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 科主任： 年 月 日 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 每月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制重點(diǎn) 月份第 周科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)自查記錄 檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容 存在問題 原因分析改進(jìn)措施 效果評(píng)價(jià) 科主任簽字： 護(hù)士長(zhǎng)簽字： 月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)總結(jié) 檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容 存在問題 原因分析改進(jìn)措施 效果評(píng)價(jià) 科主任簽字： 護(hù)士長(zhǎng)簽字： 月份環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)對(duì)象監(jiān)測(cè)類別結(jié)果評(píng)價(jià)不合格原因分析 月份科

15、室醫(yī)院感染病例討論記錄 時(shí) 間: 地點(diǎn): 主持人： 記錄者： 參加人員： 感染病例簡(jiǎn)介: 感染原因分析： 控制措施： 月份科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 記 錄 者： 會(huì)議內(nèi)容： . 月份科室醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)記錄時(shí) 間： 記錄者： 主講人： 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容： . 學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記表 年 月 日姓 名成績(jī)姓 名成績(jī)姓 名成績(jī)姓 名成績(jī) 新上崗人員院感考試成績(jī)登記表 年 月 日姓 名成績(jī)姓 名成績(jī)姓 名成績(jī)姓 名成績(jī) 月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出院人數(shù)感染人數(shù)感染率無菌手術(shù)數(shù)無菌手術(shù)感染人數(shù)無菌手術(shù)感染率感染病例細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)感染病例細(xì)菌培養(yǎng)率 重點(diǎn)部位醫(yī)院感染情