兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識

1、 概念 兒童非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是年齡在18周歲以下的兒童及青 少年肝臟慢性脂肪變性，累及5% 以上肝臟細胞，并除外飲酒及其他明確致病因素導致肝臟慢性脂肪沉積的 臨床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應激性肝損傷。 疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholicfatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎 （nonalco holic steatohepatitis，NASH）及其相關(guān)肝纖維化和肝硬化。 全球全球CHBCHB和和NAFLDNAFLD流行現(xiàn)狀流行現(xiàn)狀 Schweitz

2、er A, Lancet 2015. Younossi Z M, Hepatology 2015. Rinella M, Hepatology 2016 亞洲國家肥胖和脂肪肝流行現(xiàn)狀亞洲國家肥胖和脂肪肝流行現(xiàn)狀 Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873. 亞洲國家肥胖癥的患病率變化趨勢 中國脂肪肝的患病率變化趨勢 流行病學 近年來，NAFLD已超越乙型肝炎成為我國最常見的肝臟疾??； 肥胖是兒童NAFLD的獨立危險因素； 美國兒童NAFLD患病率為3%11%； 亞洲及中國兒童的NAFLD患病率分別為6.3%和3.4%； 在肥胖及超重兒童中NAFLD患病率

3、顯著增高，為50%80%， NAFLD兒童慢性肝病的常見病因 NAFLD診斷 符合以下15項，和（6）或（7）中任何1項： （1）年齡在18周歲以下，無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性140 g/周， 女性70 g/周； （2）除外其他可導致脂肪肝的特定病因（表1） （3）除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，部分患者可伴有乏力、消化不良、肝區(qū) 隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征； （4）可有超重、肥胖（向心性肥胖）、空腹血糖升高、脂代謝紊亂、 高血壓等代謝綜合征； （5）ALT升高大于正常值上限的1.5倍（60 U/L）并持續(xù)3個月以上； （6）肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準； （7）肝活檢組織學改變符合

4、脂肪性肝病的病理學診斷標準。 表1其他可致兒童脂肪肝的病因 NAFL 具備下列第（1）、（2）項，同時滿足第（3）、（4）項中任何1項者即可診斷。 （1）具備臨床診斷標準13項。 （2）生化檢查基本正常。 （3）影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準 （4）肝臟組織學表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準 NASH 凡具備下列第（1）、（2）、（3）項或第（1）、（4）項者即可診斷。 （1）具備臨床診斷標準13項。 （2）不明原因血清ALT60 U/L并持續(xù)3個月以上。 （3）影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準。 （4）肝臟組織學表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準 NASH 及其相關(guān)肝硬化 凡具備下列第（1）、（2

5、）項，同時滿足第（3）、（4）項中任何1項者即可診斷 （1）具備臨床診斷標準13項。 （2）有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史 （3）影像學表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準。 （4）肝組織學表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準 實驗室指標 ALT用于診斷NAFLD存在一定局限性和漏診率，但考慮到經(jīng)濟原因及方法 學的普及程度，ALT仍是篩查NAFLD的首選生化指標。 目前我國缺乏兒童ALT正常值上限標準，ALT實驗室正常值上限為40 U/L， 將ALT值實驗室正常值上限的1.5倍（60 U/L）并持續(xù)3個月以上作為 NAFLD的診斷標準，而ALT80 U/L者更容易進展為NASH。 AST/ALT比值1、持續(xù)高水平 -

6、GT和膽汁酸可作為NAFLD進展為 NASH的預測指標。 實驗室指標 其他新型生化指標，如反映肝細胞凋亡的細胞角蛋白18（CK-18）、細胞外基質(zhì)代謝的型N端膠原前肽 （PNP）、microRNA（miR-152及miR122等）可用于NAFLD的預測并與肝臟纖維化程度相關(guān)，但尚 未在臨床檢測中推廣 影像學診斷 B超：具備以下3項中2項者即可診斷為彌漫性脂肪肝。 （1）肝臟近場回聲彌漫性增強，強于腎臟回聲； （2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清； （3）肝臟遠場回聲逐漸衰減。 影像學診斷 lCT診斷標準：肝臟密度普遍降低，計算機斷層掃描（CT）肝/脾密度值之 比1.0（肝/脾CT密度值0.5為重度，0.

7、5且 0.7為中度，0.7且 1.0為輕度脂肪肝）。 影像學診斷 l氫質(zhì)子磁共振波譜可定量檢測肝內(nèi)脂肪含量，具有安全、定量、敏感和準 確（與活檢結(jié)果高度一致）的優(yōu)勢，但因費用高及技術(shù)普及面窄而不常規(guī) 推薦。 影像學診斷 l盡管B超對肝臟脂肪變性30%的患者檢出率低，但考慮到經(jīng)濟因素、安 全性及依從性等因素，作為篩查手段仍優(yōu)于磁共振成像（MRI）及CT等 檢查。 FibroScan or FibroTouch Fan et al. World J Gastroenterol 2014; Dig Dis Sci 2015; Liver Int 2015; Clin Dig Liver 2017;

8、J Dig Dis 2017 組織學診斷 肝臟細胞脂肪變性5%是兒童NAFLD最低組織學診斷標準，但兒童 NASH肝匯管區(qū)病變常較小葉內(nèi)嚴重。 NAFL：肝臟細胞脂肪變性，無脂肪性肝炎表現(xiàn)，伴或不伴肝纖維化。 NASH：肝臟細胞脂肪變性伴炎癥改變，伴或不伴肝細胞氣球樣變及纖維 化；腺泡3區(qū)氣球樣變、腺泡1區(qū)常無氣球樣變。 NAFLD伴纖維化：NAFL或NASH伴門靜脈、門靜脈周圍、竇周或橋接樣 纖維化。 脂肪性肝纖維化肝硬化 NAFLD活動度積分（NAFLD activity score， NAS） NAS為半定量評分系統(tǒng)，由3部分組成： （1）肝細胞脂肪變性：03分，分別為5%、5%33%、

9、33% 66%、66%； （2）小葉內(nèi)炎癥（20 倍鏡下計數(shù)壞死灶）：03分，分別為無、2個、 24個、4個； （3）肝細胞氣球樣變：02分，分別為無、少見、多見。 總分8分，02分可排除NASH，34分為NASH可能，58分可診斷 NASH 肝活檢的指征 參照歐洲兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學協(xié)會（ESPGHAN）推薦標準： （1）經(jīng)常規(guī)檢查和診斷性治療仍未明確診斷者； （2）年齡在10周歲以上，ALT升高或B超證實脂肪肝經(jīng)36個月減肥及生 活方式干預后仍無明顯改善者； （3）對于有NASH家族史、肝脾腫大、酶學及血清纖維化指標顯著升高或 有合并癥患者可將年齡標準放寬。 兒童NAFLD診斷及篩查推

10、薦意見 篩查人群推薦： 10歲及以上所有肥胖兒童體重指數(shù)（BMI）第95 百分位，超重兒童（第85 百 分位BMI第95百分位）伴其他危險因素者（向心性肥胖、胰島素抵抗、糖尿病或糖 尿病前期、脂代謝紊亂、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、垂體功能低下、甲狀 腺功能減低、有NAFLD或NASH家族史）需常規(guī)篩查NAFLD。 10歲伴中重度肥胖、有NAFLD或NASH家族史或垂體功能低下者推薦篩查NAFLD。 NAFLD 患者的一級親屬伴肥胖、胰島素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、脂代謝障礙。 兒童NAFLD診斷及篩查推薦意見 NAFLD的篩查、診斷及病情評估推薦： B超聯(lián)合ALT為兒童NAFLD最佳

11、篩查方法，但B超由于敏感性和特異性 差，不推薦用于兒童NAFLD 的病情評估。 診斷兒童NAFLD時需排除其他原因（表1）導致ALT升高或肝臟脂肪變 性的原因。 CT由于其輻射性、MRI由于其費用昂貴，不推薦常規(guī)用于兒童NAFLD 的診斷和病情評估。 兒童NAFLD診斷及篩查推薦意見 NAFLD的篩查、診斷及病情評估推薦： 肝活檢不推薦為兒童NAFLD的常規(guī)診斷標準，需嚴格掌握活檢指征。 對存在代謝危險因素（向心性肥胖、胰島素抵抗或2型糖尿病 （T2DM）、血脂紊亂、高血壓，近期體重增加或急劇下降）的患者，常 規(guī)進行肝功能及上腹部B超檢查。 對診斷NAFLD的兒童，常規(guī)檢查身高、體重、腰圍、血

12、壓、肝功能、 空腹血糖及胰島素、糖化血紅蛋白（HbAC1）、血脂譜、肝臟B 超。 兒童NAFLD診斷及篩查推薦意見 NAFLD的篩查、診斷及病情評估推薦： 對診斷NAFLD的兒童，根據(jù)病情需要可供選擇的檢查指標包括： 對空腹血糖受損或胰島素抵抗患兒可進行口服糖耐量試驗（OGTT）； 疑似或明確肝硬化患兒需檢測凝血酶原時間、胃鏡檢查食管-胃底靜脈曲張，并監(jiān)測 血清甲胎蛋白篩查肝癌； 對肝臟B超不能除外惡性腫瘤時需進行腹部CT或MRI 檢查； 對血脂異?；蛴写_切的早發(fā)冠心病（CHD）家族史（55歲以前）的患兒，建議行頸 部血管超聲檢測動脈內(nèi)膜中層厚度或動脈硬化； 根據(jù)病情需要，必要時檢測甲狀腺功能

13、、垂體功能、尿酸、尿微量蛋白、超敏C反應 蛋白等指標。 NAFLD自然史及并發(fā)癥 由于兒童發(fā)育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD 自然史目前仍不十分明確； NAFLD患兒肝病進展速度主要取決于初次肝活檢的嚴重程度，肥胖（特別是向心性肥 胖）、胰島素抵抗、ALT80 U/L、AST/ALT1、持續(xù)高水平 -GT和膽汁酸是 NASH 和肝纖維化進展的危險因素； NAFL進展緩慢，成人隨訪1020年肝硬化發(fā)生率僅0.6%3.0%，而NASH患者10 15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達15%25% 近年來數(shù)據(jù)顯示，兒童NASH進展為終末期肝病的發(fā)生率與成人接近，一旦發(fā)生肝硬化， 30%40% 將在10 年

14、內(nèi)死亡。 NAFLD自然史及并發(fā)癥 兒童NAFLD壽命較正常對照顯著縮短； 一項在對66例兒童NAFLD進行20年的隨訪過程中，2例（3.03%）因失 代償性肝硬化進行了肝移植，13 例再次肝活檢者中4 例肝纖維化進展 （30.8%）； NASH常被認為是NAFL病情進展的一種疾病狀態(tài)，可顯著增加肝細胞肝 癌及心血管疾病的發(fā)生率。 正常肝臟單純性脂肪肝NASH 肝纖維化 肝硬化 NAFLD年發(fā)病率 3-4%; 改變生活方式使60% 的NAFLD 緩解 25%的單純性脂肪肝進展 為NASH，后者很難自 發(fā)緩解 單純性脂肪肝和NASH患者每14年 和7年纖維化進展一級；至今無 肝硬化逆轉(zhuǎn)的報道 肝

15、細胞癌 30-50%的NAFLD相關(guān)HCC沒有肝硬化背 景，非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率 0.1%。 每年1-4% Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873. 31 NAFLD治療 首要目標是控制體重、改善胰島素抵抗、防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變； 次要目標是減輕肝臟脂肪變性，避免NASH的發(fā)生及肝病進展，預防或減少肝硬化、肝癌等發(fā)生。 各國NAFLD治療指南的異同 治療方法治療方法 美國 2012 2017 中國中國 2010 2018 意大利 2010 歐盟 2010 2016 亞太 2007 2018 改變生活方式改

16、變生活方式是是是是是是 控制代謝紊亂是是是是是是 減肥手術(shù)否是是否是是 保肝抗炎抗纖維化是是是否是否/是 肝臟移植是是是NA是NA/是 改變生活方式 加強健康宣教，改變生活方式，是兒童NAFLD的一線干預方案。 具體實施方案參照2012中國兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議中的飲 食處方和運動處方，并結(jié)合患兒及家庭情況，制定個體化方案，達到控制體重， 改善各項代謝指標的目的。 飲食處方 改變飲食組分，避免高脂高糖飲食，控制碳水化合物、限制飽和脂肪酸、 反式脂肪酸、膽固醇以及富含果糖的果汁和飲料的攝入，增加食物中黏性 纖維、植物甾醇（脂）的含量。 早、中、晚三餐按照所提供的能量占全天總能量的比例

17、分別為30%、40%、 30%，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的供能比例分別為12%14%、 25%30%、55%65%，控制熱量的同時保證兒童生長發(fā)育所需能量 供應。 飲食處方 保持食物的多樣化，注意葷素兼顧、粗細搭配，保證魚、肉、 奶、豆類和蔬菜的攝入； 在控制總能量攝入的同時，要保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的 充足供應； 適宜吃的食物：新鮮蔬菜和水果、魚、蝦、蛋、奶、牛肉、禽 類、肝、豆腐、豆?jié){喝白開水、不添加糖的鮮果蔬汁； 少吃的食物：含氫化植物油的各種糕點、糖果、蜜餞、巧克力、 冷飲、甜點心、膨化食品、西式快餐、肥肉、黃油、油炸食品、 各種含糖飲料。 運動處方 培養(yǎng)兒童長期有規(guī)律的運動習慣，

18、注意調(diào)動兒童的興趣性和積極 性，如有心肺功能異?；驀乐馗哐獕旱刃柙卺t(yī)生指導下運動。 運動方式建議選擇既增加能量消耗又容易堅持的有氧運動項目， 如跳繩、游泳、打球、慢跑、快走、上下樓梯、騎自行車、登山 等；也可采用力量運動和柔韌性訓練，力量訓練如啞鈴、杠鈴、 沙袋及機械等，柔韌性訓練包括各種伸展性活動。 堅持每天不少于3060 min中等強度的運動，分散的運動時間 可以累加，但每次不少于15 min；運動時間和運動量均宜循序漸 進、逐漸增加；每周至少完成中等強度運動5 d才可起到控制體重 或減輕體重的作用。 減少靜態(tài)活動時間，看電視、玩手機和（或）電腦時間每周不超 過2 h。不躺著看書、看電視；

19、課問10 min時應離開座位去做身 體活動；課外作業(yè)每做40 min，就應活動10 min；周末、假日 作息時間應規(guī)律， 早睡早起，不睡懶覺。 運動強度 運動強度可以用脈搏來衡量。有氧運動時脈搏應達到最大心率的6075，可參照公式： 脈搏=(220一年齡)(6075)。 如l0歲兒童有氧運動時脈搏應達到：126157次min。 開始運動時心率可控制在低限，隨適應能力的提高，逐漸增加運動時間和頻率，使心率達到高限。 改變生活方式 通過飲食控制和有規(guī)律的體育鍛煉達到控制體重并逐漸減重（減510體重）的目的 改變生活方式 針對肥胖的生活方式干預為NAFLD及其并存疾 病的一線治療措施。（最終目標減少

20、體重及腹 圍） 臨床營養(yǎng)師參與，節(jié)制飲食、增加運動、修正 不良行為。 1年內(nèi)體重下降3-5%以上可使單純性脂肪肝消 退。 1年內(nèi)體重降低7%-10%以上并維持半年以上可 使脂肪性肝炎改善伴肝酶恢復正常。 體重下降體重下降 10% 10% 以上并維持以上并維持 1 1 年才能逆轉(zhuǎn)肝纖年才能逆轉(zhuǎn)肝纖 維化維化 藥物治療 目前沒有針對兒童NAFLD療效確切的藥物，可根據(jù)臨床需要采用相關(guān)藥物治療代謝危險因素及合并癥。 預防及減輕肝臟脂肪變性及纖維化 二甲雙胍： 10周歲以上NAFLD伴糖尿病前期表現(xiàn)者，經(jīng)3個月生活方式干預仍不能改善；10歲以 上伴有T2DM或糖尿病前期合并任一危險因素如高血壓、高三酰

21、甘油（TG）、低高密 度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、HbAC16%或一級親屬有糖尿病的患兒，應立即給予 二甲雙胍治療 劑量：500 mg/次，23次/d，總量不超過2000 mg/d。 療效：二甲雙胍可增加胰島素敏感性，對兒童代謝綜合征及NAFLD有一定療效，但對 NAFLD兒童ALT水平及肝臟組織學改善仍存在爭議。 二甲雙胍 注意事項： 肝腎功能不全（肝酶升高3倍以上）、嚴重感染、重大手術(shù)或放 射檢查使用碘化造影劑時禁用。 長期使用二甲雙胍可能與維生素B12 缺乏有關(guān)，在用二甲雙胍 治療的患兒，尤其伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患兒，應該考慮 定期監(jiān)測維生素B12的水平。 維生素E 對組織學明確為

22、NASH的患兒推薦36個月中等劑量維生素E（800 IU/d） 治療； 療效：維生素E因具有抗氧化作用，一項關(guān) 于817歲兒童NAFLD治療 的多中心隨機雙盲對照試驗（TONIC）顯示，維生素E 對NAFLD 患兒 ALT水平無明顯改善，但可明顯減輕NASH及疑似NASH的炎癥情況； 注意事項：長期維生素E治療的安全性尚存在爭議，成人研究顯示，長期 大劑量補充維生素E可增加疾病總體病死率及前列腺癌的風險。 護肝藥 對兒童NAFLD伴肝功能異?；蚪?jīng)組織學證實為NASH者根據(jù)疾病活動度及病期合理選擇護肝藥物，如復方 甘草酸苷片、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、葫蘆素片以及熊去氧 膽酸等藥物治療。 分類分

23、類作用機制作用機制 抗炎類 抗炎：抑制炎癥因子、免疫性因子；免疫調(diào)節(jié)：刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)、誘生 -干擾素，增強NK細胞活性；可抗過敏、抑制鈣離子內(nèi)流 代表藥物異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊、其它甘草制劑 修復肝細 胞膜類 與肝細胞膜及細胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性，使受損肝功 能和酶活性恢復正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進肝細胞再生 代表藥物多烯磷脂酰膽堿 解毒類參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，減輕 組織損傷，促進修復 代表藥物為GSH（還原型谷胱甘肽）、硫普羅寧 抗氧化類抗脂質(zhì)過氧化，增強肝細胞膜對多種損傷因素的抵抗力 代表藥物為水飛

24、薊素類、雙環(huán)醇 利膽類促進膽汁酸轉(zhuǎn)運，達到退黃，降酶的作用 代表藥物為熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、膽寧片 王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位.中華肝臟病雜志,2011,19(1):76-77. 抗炎保肝藥物的分類抗炎保肝藥物的分類 保肝抗炎藥物的適應證保肝抗炎藥物的適應證 肝活檢提示NASH NAFLD伴肝酶增高 基 礎(chǔ) 治 療 導 致 肝 損 基 礎(chǔ) 治 療 可 能 傷 肝 并 存 進 展 性 纖 維 化 改變 生活 方式 糾正 代謝 紊亂 保肝抗炎 抗纖維化 避免加重 肝損害 處 理 并發(fā)癥 控制 體重 腰圍 肥胖 胰島素抵抗 氧化應激 炎癥損傷 2010年版中國非酒精性脂肪性肝病診療指

25、南 2015年版中國脂肪肝防治指南科普版 針對肥胖及高脂血癥的治療 （1）減肥藥： 奧利司他、西布曲明，分別可用于12歲及16歲以上兒童，但由于藥物副反應及缺少兒童用藥經(jīng)驗，不常規(guī) 推薦使用。 奧利司他 長效和強效的特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，成人：推薦劑量為餐時或餐后一小時內(nèi)服120mg膠 囊一粒。如果有一餐未進或食物中不含脂肪，則可省略一次服藥。 西布曲明，抑制食欲，有增加心臟病的風險，已停售。 他汀類藥物 對于輕中度血脂異?；純嚎赏ㄟ^飲食改變達到降脂目的， 用藥指征包括： 10周歲以上的兒童，經(jīng)飲食干預6個 月至1 年無效，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.94 mmol/L（1900

26、mg/L）或者LDL-C4.16 mmol/L （1600 mg/L）并伴有以下問題： （1）確切的早發(fā)CHD家族史（55歲以前） （2）同時存在兩個或兩個以上的CHD危險因素早發(fā) CHD、腦血管意外或突發(fā)外周血管疾病的家族史、吸 煙、高血壓、肥胖、糖尿病、缺乏鍛煉、HDL-C 0.91 mmol/L（350 mg/L）； 建議使用低劑量他汀類藥物，盡量將LDL-C水平控制 在3.36 mmol/L（1300 mg/L）以內(nèi) 對于需藥物干預患兒需嚴格把握用藥指征并推薦至專業(yè) 血 脂中心接受治療。 他汀類藥物 療效：國外成人研究顯示，他汀類藥物可改善NAFLD肝臟酶學指標并減少心血管疾病發(fā)生率，

27、但缺乏對 NAFL及NASH組織學水平療效的隨機對照試驗證據(jù)。 注意事項：用藥過程中密切隨訪有無肌痛癥狀及轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、血脂等生化指標，根據(jù)血脂水平調(diào)整 藥物用量。 他汀類藥物 HMG-CoA還原酶抑制劑，上市的6種藥物包括瑞舒伐他汀(rosuvastatin，冠脂妥)、 阿伐他汀(atorvastatin，立普妥)、辛伐他汀(simvastatin，舒降脂)、洛伐他汀 (10vastatin，美降脂)、普伐他汀(pravastatin，普拉固)和氟伐他汀(fluvastatin，來 適可)、匹伐他?。S樂）； 通常治療劑量為1040 mgd。 HMG-CoA還原酶是肝臟中膽固醇合成過程

28、中的關(guān)鍵酶，他汀類藥物通過抑制此酶的活 性，減少肝細胞內(nèi)膽固醇合成，進而上調(diào)LDL受體表達，進一步清除血漿LDL-C。通常 情況下，此類藥物可以使血漿膽固醇水平降低2050。 美國FDA已批準了上述此類藥物用于10歲及以上兒童青少年家族性高膽固醇血癥治療 的一線藥物，其中普伐他汀可應用于8歲及以上兒童 他汀類藥物的常見不良反應有肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高、肌肉酸痛以及潛在的致胎兒 畸形作用 他汀類降低LDL-C的能力比較 高強度：他汀類每日劑量降低LDL-C50%； 中等強度：他汀類每日劑量降低LDL-C 30%50%； 低強度：他汀類每日劑量降低LDL-C30%。 益生菌 研究顯示益生菌不僅可

29、有效減輕NAFLD患兒ALT水平，還可減輕NAFLD胰島素抵抗、肝臟脂肪沉積和氧化 應激損傷； 尚處于臨床研究階段。 手術(shù)治療 減肥手術(shù)在治療成人重度肥胖、改善NASH嚴重程度中取得了顯著效果，但用于兒童減肥及改善肥胖相關(guān)合 并癥的治療經(jīng)驗較少。 減肥手術(shù)不作為兒童NAFLD的常規(guī)治療方 案，但對重度肥胖（BMI35）的NAFLD 且合并T2DM、嚴重睡眠呼吸暫停及高血壓等患兒可考慮減肥手 術(shù)治療。 肝移植 主要用于NASH相關(guān)終末期肝病及部分隱源性肝硬化肝功能失代償患兒的治療； 術(shù)前需篩查代謝情況，BMI40為手術(shù)禁忌； 成人研究顯示肝移植術(shù)后復發(fā)率高，目前缺乏兒童NAFLD肝移植治療經(jīng)驗

30、東西方NAFLD的異同 西方國家西方國家亞洲國家亞洲國家 NAFLD的患病率的患病率25%25% NASH的檢出率的檢出率20-30%10-20% 進展性肝纖維化的檢出率進展性肝纖維化的檢出率10%3-5% HCC、ESLD、肝移植、肝移植 三大原因之一且在增三大原因之一且在增 多多 少見但呈增多趨勢少見但呈增多趨勢 BMI 25 kg/m2 成人成人NAFLD患患 病率病率 10%8-19% NAFLD的危險因素的危險因素肥胖，代謝綜合征，肥胖，代謝綜合征， 遺傳易感基因遺傳易感基因 城鎮(zhèn)化、多坐少動，城鎮(zhèn)化、多坐少動， 西方飲食，西方飲食，PNPLA3 FibroScan的應用的應用普及率

31、一般普及率一般普及率高普及率高 改變生活方式的療效改變生活方式的療效肯定肯定肯定肯定 對維生素對維生素E和皮格列酮的療效和皮格列酮的療效肯定肯定資料有限資料有限 對減肥手術(shù)的治療效果對減肥手術(shù)的治療效果肯定肯定資料有限資料有限 Fan JG, Kim SU, Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873. 隨訪 NAFL患兒每36個月檢測體重、腰圍、血壓、肝功能、血脂、血糖，每半年1次肝、膽、胰、脾B超； 對伴有肝功能異常的患兒每個月檢測肝功能，或根據(jù)病情遵醫(yī)囑定期隨訪； 根據(jù)實際情況篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 隨訪 療效監(jiān)測需綜合評

32、估代謝綜合征組分、血清酶學及肝臟影像學的變化，以便及時啟動及調(diào)整治療方案，肝 臟組織學檢查不常規(guī)用于臨床隨訪及療效監(jiān)測。 生活方式干預需醫(yī)生、患者及家長共同參與，醫(yī)生制定個體化飲食、運動、體重、腰圍以及與生活質(zhì)量相 關(guān)觀察指標，患兒及家長自行記錄。 隨訪過程中需注意兒童NAFLD社會心理問題，必要時提供相應支持治療。 存在問題與展望 非侵入性方法診斷 NASH和肝纖維化至今仍不能替代肝活檢，需要加強血清學 標志物、基因組學、蛋白質(zhì)組學、糖組學、代謝組學，以及新興影像學技術(shù)的研 發(fā)和臨床應用，而腸道穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)和功能改變的研究可能為無創(chuàng)診斷和有效防治 NASH 提供新思路。 我國傳統(tǒng)的膳食結(jié)構(gòu)、鍛煉

33、方式，以及益生元、益生菌、黃連素和廣泛使用的保 肝藥物對NASH 的治療效果需開展規(guī)范的臨床試驗來證實。 兒童青少年代謝綜合征(metabolic syndrome， MetS) MetS是與生活方式密切相關(guān)，以肥胖、高血糖、高血壓及血脂異常等集結(jié)發(fā)病為特征的一組臨床癥候群。 l0歲兒童青少年MetS定義及診斷建議 中心性肥胖：腰圍同年齡同性別兒童腰圍的 90百分位值(P90)。為兒童青少年MetS基本和 必備條件，同時具備至少下列2項： (1)高血糖：空腹血糖受損(IFG)：空腹血糖 5.6mmolL；或糖耐量受損(IGT)： OGTT 2h血糖7.8 mmolL，但11.1 mmolL；或

34、2型糖尿病。 (2)高血壓：收縮壓或舒張壓同年齡同性別兒 童血壓的P95。 (3) HDL-C1.03 mmol/L)或高非高密度脂蛋 白膽固醇(non-HDL-C3.76 mmol/L。 (4)高甘油三酯(TG1.47 mmol/L)。 l0歲兒童青少年MetS定義及診斷建議 中心性肥胖的簡易識別方法：建議應用腰圍身高比(waist to height ratio，WHtR)作為篩查指標。 WHtR切點：男童0.48，女童0.46。 高血壓的快速識別方法： 收縮壓130mmHg(1mm Hg=0.133 kPa) 舒張壓85 mmHg。 6年齡10(歲)兒童CVD危險因素異常界值 肥胖：BMI或腰圍同年齡同性別兒童BMI或腰圍的P95 高血壓：血壓同年齡同性別兒童血壓的P95快速識別：收縮壓 120 mmHg或舒張壓80 mmHg 脂代謝紊亂：低HDL-C(1.03 mmol/L；高non-HDL- C(3.76 mmol/L)；高TG(1.47 mmol/L )。 高血糖：空腹血糖 5.6 mmol/L。建議行OGTT，以便及時發(fā) 現(xiàn)是否存在IGT或2型糖尿病。 對于存在多項代謝異常的6年齡1